每兩年審核一次
在新疆博爾塔拉，對于認(rèn)定門診特殊慢性病的人員實(shí)行每兩年一次的復(fù)核制度，這是依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病費(fèi)用支付管理的通知》（新人社發(fā)〔2010〕82號）執(zhí)行的。通過復(fù)核，不符合條件的人員將被取消慢性病資格，同時(shí)各統(tǒng)籌地區(qū)還會對門診特殊慢性病患者建立病歷檔案和誠信檔案進(jìn)行系統(tǒng)管理。
（一）門診特殊慢性病審核制度的重要性
- 保障醫(yī)保基金合理使用 門診特殊慢性病通常治療周期長、費(fèi)用高，通過定期審核，可以篩選出不符合條件的人員，避免醫(yī)?；鹄速M(fèi)，使有限的醫(yī)保資源能夠精準(zhǔn)地用于真正需要的患者身上。例如一些患者病情好轉(zhuǎn)后已不符合慢性病標(biāo)準(zhǔn)，若不及時(shí)取消資格，仍會占用醫(yī)保資源。
- 確?；颊邫?quán)益 定期審核能保證患者持續(xù)享受符合其病情的醫(yī)保待遇。對于病情有變化的患者，審核后可以調(diào)整待遇，保障他們獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療支持。比如病情加重的患者可能獲得更高的報(bào)銷額度或更合適的治療方案。
（二）審核流程
- 申報(bào) 參保人員患門診特殊慢性病需在門診治療的，可到具有特殊慢性病診斷資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，領(lǐng)取《自治區(qū)區(qū)級單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病診斷審批報(bào)告單》，由具有鑒定資格的醫(yī)師進(jìn)行治療診斷并填寫診斷結(jié)論，科主任審核簽字。
- 初審 參保人員按申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間攜帶《報(bào)告單》、社會保障卡、身份證和既往病史資料（住院病歷及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件）、一寸照片3張送醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室初審。初審?fù)ㄟ^的，由醫(yī)保辦主任在《報(bào)告單》上簽署意見并加蓋公章，錄入慢性病信息上傳至醫(yī)保中心。初審?fù)ㄟ^的資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一匯集，建立初審名冊，攜帶上述材料按規(guī)定辦理期報(bào)送自治區(qū)醫(yī)保中心。
- 鑒定 醫(yī)保中心將醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審材料定期組織專家審定。審定通過者，審核確認(rèn)慢性病備案信息；審定未通過者，參保人員如需再次申報(bào)的，可到有鑒定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可再次按申報(bào)程序進(jìn)行申報(bào)。
（三）不同情況對比
| 對比項(xiàng) | 符合條件繼續(xù)享受待遇 | 不符合條件取消資格 |
|---|---|---|
| 醫(yī)保報(bào)銷 | 可按規(guī)定繼續(xù)享受門診特殊慢性病醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) | 不再享受門診特殊慢性病醫(yī)保報(bào)銷待遇，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用需自行承擔(dān) |
| 醫(yī)療管理 | 醫(yī)保部門持續(xù)關(guān)注病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療指導(dǎo)和服務(wù) | 不再納入門診特殊慢性病患者管理體系 |
定期對門診特殊慢性病進(jìn)行審核是保障醫(yī)保制度公平、合理運(yùn)行的重要舉措。它既維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩?，又確保了患者能夠獲得精準(zhǔn)的醫(yī)療保障。參保人員應(yīng)積極配合審核工作，及時(shí)了解自身的醫(yī)保待遇情況，以便在需要時(shí)能夠順利享受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
