在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付本人及綁定的近親屬的門診費用、藥品費和符合規(guī)定的其他費用；門診費用按比例報銷，年度起付線為200元，報銷比例在職職工為60%-80%，退休職工為65%-85%，年度支付限額為4500元。
2025年寧夏吳忠市實施的醫(yī)保門診共濟政策，旨在通過改革職工醫(yī)保個人賬戶，增強門診保障能力，實現(xiàn)家庭共濟與門診費用共濟雙重功能。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，可按規(guī)定比例報銷，減輕門診就醫(yī)負擔；個人賬戶資金可授權(quán)給配偶、父母、子女使用，提升賬戶資金使用效率。
一、政策核心機制
醫(yī)保門診共濟包含“小共濟”與“大共濟”兩個層面?！靶」矟敝嘎毠めt(yī)保個人賬戶家庭成員之間的共享使用，即家庭共濟；“大共濟”指將原本全部計入個人賬戶的資金部分納入統(tǒng)籌基金，用于提高普通門診費用的報銷待遇，實現(xiàn)參保人群間的互助共濟。
家庭共濟機制
職工醫(yī)保參保人可通過寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺或線下窗口，將個人賬戶歷年結(jié)余資金授權(quán)給已參保的配偶、父母、子女使用。授權(quán)后，家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，可直接使用該賬戶資金支付。門診報銷機制
參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用納入統(tǒng)籌基金報銷。報銷實行“起付線+報銷比例+年度限額”模式，向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)分級診療。賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整
在職職工個人繳納的2%仍全部計入個人賬戶，單位繳納部分不再劃入個人賬戶，全部進入統(tǒng)籌基金，用于支撐門診共濟保障。
二、具體使用方式與規(guī)則
| 項目 | 在職職工 | 退休職工 |
|---|---|---|
| 年度起付線 | 200元 | 200元 |
| 報銷比例（基層醫(yī)療機構(gòu)） | 80% | 85% |
| 報銷比例（二級醫(yī)院） | 70% | 75% |
| 報銷比例（三級醫(yī)院） | 60% | 65% |
| 年度支付限額 | 4500元 | 4500元 |
| 個人賬戶計入標準 | 繳費基數(shù)的2% | 本人養(yǎng)老金的2.8% |
門診報銷流程
參保人持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，結(jié)算時系統(tǒng)自動計算報銷金額，個人僅需支付自付部分。無需額外申請，符合規(guī)定的費用即時結(jié)算。家庭共濟綁定與使用
參保人需先完成“家庭共濟”關(guān)系綁定，提供家庭成員身份及參保信息。綁定成功后，家庭成員在購藥或就醫(yī)時，可選擇使用授權(quán)人的個人賬戶資金，支付目錄內(nèi)自付費用。適用機構(gòu)與費用范圍
報銷適用于全區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診服務(wù)，包括一般診療費、檢查費、治療費和藥品費。個人賬戶家庭共濟還可用于定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。
三、政策優(yōu)勢與注意事項
提升資金使用效率
過去個人賬戶資金沉淀嚴重，門診共濟改革后，活化了賬戶資金，通過家庭共享和統(tǒng)籌報銷，顯著提高醫(yī)?；鹗褂眯堋?/p>減輕門診負擔
尤其對老年人和慢性病患者，頻繁門診就醫(yī)的費用可通過統(tǒng)籌基金按比例報銷，年度最高可報銷4500元，有效緩解“門診貴”問題。使用限制與規(guī)范
家庭共濟僅限于支付符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用，不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費。個人賬戶資金不可提現(xiàn)或變相套現(xiàn)。門診報銷需在定點機構(gòu)發(fā)生，非醫(yī)保目錄內(nèi)項目不納入報銷。
隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，門診醫(yī)療需求持續(xù)增長。醫(yī)保門診共濟改革通過制度創(chuàng)新，不僅強化了門診保障功能，還促進了家庭內(nèi)部的醫(yī)療互助，使醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。參保人應(yīng)充分了解政策規(guī)則，合理利用家庭共濟與門診報銷權(quán)益，最大化享受醫(yī)保改革紅利。
