醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶并未取消、個(gè)人賬戶計(jì)入方式調(diào)整、門(mén)診保障待遇增強(qiáng)
遼寧省錦州市作為遼寧省門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革的組成部分，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的核心是優(yōu)化調(diào)整個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，而非取消醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。改革的主要目的是將更多門(mén)診小病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員的門(mén)診保障水平。改革后，個(gè)人賬戶的計(jì)入金額有所減少，但參保人可以享受到更廣泛的普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷待遇，整體保障能力得到提升。
一、 政策背景與核心內(nèi)容
本次改革是遼寧省深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，旨在建立更加公平、可持續(xù)的門(mén)診保障機(jī)制。
改革目標(biāo) 通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶劃入比例，將節(jié)省下來(lái)的基金注入統(tǒng)籌基金，用于建立覆蓋全體參保職工的普通門(mén)診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制。重點(diǎn)解決參保職工日常門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題，減輕群眾特別是老年人等門(mén)診費(fèi)用較高群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
個(gè)人賬戶調(diào)整 改革前，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)（2%）和單位繳費(fèi)的一部分（通常為單位繳費(fèi)的30%左右）劃入。改革后，單位繳費(fèi)部分不再劃入在職職工個(gè)人賬戶，全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶則由統(tǒng)籌基金按定額劃入。
項(xiàng)目 改革前（在職職工） 改革后（在職職工） 個(gè)人繳費(fèi)比例 2% 2% 單位繳費(fèi)劃入比例 約30% 0% 個(gè)人賬戶月計(jì)入總額 個(gè)人繳費(fèi) + 單位劃入部分 僅個(gè)人繳費(fèi)部分 統(tǒng)籌基金收入 較少 顯著增加 門(mén)診共濟(jì)保障建立 建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷。設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和報(bào)銷比例，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和退休人員傾斜。
二、 對(duì)參保個(gè)人的具體影響
改革對(duì)不同人群的影響各異，需從多個(gè)維度進(jìn)行分析。
對(duì)在職職工的影響 最直觀的影響是每月計(jì)入個(gè)人賬戶的資金減少。對(duì)于年輕、健康、門(mén)診就醫(yī)需求少的職工，短期內(nèi)個(gè)人賬戶“可用現(xiàn)金”減少，可能感覺(jué)利益受損。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，其獲得了門(mén)診報(bào)銷的權(quán)利，一旦發(fā)生門(mén)診費(fèi)用，可通過(guò)統(tǒng)籌基金獲得補(bǔ)償，提升了整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
對(duì)退休人員的影響 退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按固定金額劃入，金額通常高于在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分。退休人員門(mén)診報(bào)銷待遇普遍優(yōu)于在職職工（如起付線更低、報(bào)銷比例更高）。對(duì)于門(mén)診就醫(yī)頻繁、費(fèi)用較高的退休人員，改革后通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷獲得的收益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減少的部分，整體受益明顯。
對(duì)就醫(yī)行為與費(fèi)用的影響 改革鼓勵(lì)參保人員優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因?yàn)榛鶎拥膱?bào)銷比例更高。這有助于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，緩解大醫(yī)院的接診壓力，促進(jìn)分級(jí)診療。參保人需要了解門(mén)診報(bào)銷的起付線、封頂線和報(bào)銷范圍，合理規(guī)劃就醫(yī)和購(gòu)藥行為。
三、 政策展望與個(gè)人應(yīng)對(duì)
醫(yī)保制度的改革是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程，旨在適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾健康需求的變化。
| 對(duì)比維度 | 個(gè)人賬戶模式 | 門(mén)診共濟(jì)保障模式 | | :--- | :--- | :--- | | 資金來(lái)源 | 個(gè)人繳費(fèi) + 單位部分劃入 | 個(gè)人繳費(fèi) + 統(tǒng)籌基金支付 | | 保障重點(diǎn) | 個(gè)人積累、積累式消費(fèi) | 共濟(jì)共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) | | 門(mén)診保障 | 弱（依賴個(gè)人賬戶余額） | 強(qiáng)（可報(bào)銷符合規(guī)定的費(fèi)用） | | 制度公平性 | 積累多者受益多 | 患病多者受益多，更體現(xiàn)互助共濟(jì) | | 長(zhǎng)期可持續(xù)性 | 受限于個(gè)人賬戶規(guī)模 | 更可持續(xù)，基金使用效率更高 |
參保個(gè)人應(yīng)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是“我為人人，人人為我”的共濟(jì)保障。雖然個(gè)人賬戶金額減少，但獲得了更強(qiáng)大的門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。建議參保人關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)發(fā)布的具體實(shí)施細(xì)則，了解門(mén)診報(bào)銷的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥品目錄、診療項(xiàng)目和報(bào)銷流程，充分利用新的門(mén)診統(tǒng)籌待遇，科學(xué)管理自身健康。
