50%。
在河南南陽，學(xué)生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體，在門診特定病種（門特）方面可享受一定特殊待遇，這有助于減輕患有特定慢性病或重大疾病學(xué)生兒童的醫(yī)療費用負擔(dān)，使他們能更持續(xù)有效地接受治療 。
一、門診特定病種范圍
南陽執(zhí)行河南省統(tǒng)一的門診特定病種目錄，2025 年涵蓋了如惡性腫瘤門診治療（包括放化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種嚴重影響兒童健康且需長期門診治療的疾病，共計 55 種。這些病種多為病情相對穩(wěn)定但需長期治療的慢性病以及重大疾病 。
二、報銷待遇
- 報銷比例：學(xué)生兒童屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，在門診特定病種報銷上，若選擇低檔次繳費，報銷比例為 50%；若選擇高檔次繳費，報銷比例提升至 65% 。例如，患有惡性腫瘤門診放化療的學(xué)生兒童，其合規(guī)醫(yī)療費用在對應(yīng)報銷比例下進行報銷 。
- 起付標準：門特藥品不設(shè)起付線，這意味著一旦符合門特報銷條件，學(xué)生兒童產(chǎn)生的合規(guī)門診醫(yī)療費用即可按比例報銷，無需先達到一定金額門檻 。
- 支付限額：不同的門診特定病種設(shè)置了相應(yīng)的年度支付限額。以一些特殊病種為例，如部分罕見病用藥等，年度支付限額較高，最高可達 2 萬元 。但具體病種的限額會有所差異，如常見慢性病與重大疾病的限額設(shè)置會根據(jù)疾病治療周期和費用特點確定 。
- 報銷范圍：符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門特治療用藥、檢查檢驗項目等費用可按規(guī)定報銷 。如治療白血病過程中使用的符合醫(yī)保目錄的靶向藥物費用，以及相關(guān)的血常規(guī)、骨髓穿刺等必要檢查費用 。但需注意，一些自費藥品、超醫(yī)保目錄范圍的診療項目等不在報銷范疇 。
- 異地就醫(yī)：如果南陽的學(xué)生兒童因病情需要到異地就醫(yī)且已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在符合條件的異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行門特治療，其費用可直接結(jié)算，異地就醫(yī)直接結(jié)算率達 100% 。這方便了兒童患者前往醫(yī)療資源更豐富地區(qū)接受治療 。
三、特殊藥品管理
- “雙通道” 政策：對于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的門診特定藥品，納入 “雙通道” 管理范圍 。學(xué)生兒童可通過定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店兩個渠道獲取所需特定藥品，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付 。例如，患有罕見病的兒童，可在定點藥店購買到相應(yīng)的昂貴特效藥品并享受醫(yī)保報銷 。
- 追溯報銷：2025 年前已支付的符合門特特定藥品使用條件的合規(guī)費用，學(xué)生兒童可憑票據(jù)追溯報銷 。在急診等特殊情況時，允許 “先診療后申報”，保障兒童患者在緊急情況下能及時用藥治療 。
四、困難群體傾斜
- 低保、返貧兒童：屬于低保對象、返貧人口的學(xué)生兒童，在門診特定病種報銷時，報銷比例可額外提升 5% - 10% 。這進一步減輕了困難家庭兒童的醫(yī)療負擔(dān)，使他們能更好地接受治療 。
- 大病保險覆蓋：大病保險將學(xué)生兒童門特特定藥品的合規(guī)費用納入保障范圍，在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上，對符合條件的高額費用進行再次報銷，進一步緩解家庭經(jīng)濟壓力 。
在 2025 年河南南陽針對學(xué)生兒童的門特特殊待遇，從擴大病種覆蓋、提升報銷比例、優(yōu)化支付限額、保障特殊藥品供應(yīng)及對困難群體傾斜等多方面著手，構(gòu)建了較為完善的保障體系，切實減輕學(xué)生兒童及其家庭在治療重大疾病和慢性病過程中的經(jīng)濟負擔(dān)，保障患病學(xué)生兒童能持續(xù)接受規(guī)范治療，促進其健康成長 。
