26萬元
2025年，海南省基本醫(yī)療保險參保人員在一個自然年度內(nèi)，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診慢性特殊疾病、普通門診、住院以及“兩病”門診用藥等費用，合并計算的年度最高支付限額為26萬元，此政策適用于包括萬寧市在內(nèi)的全省范圍。該限額是參保人享受醫(yī)保待遇的關(guān)鍵指標，直接關(guān)系到個人醫(yī)療費用的保障水平。
一、 海南省醫(yī)保年度最高支付限額的構(gòu)成與標準
海南省的年度最高支付限額，是指一個醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對參保人發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用所能支付的最高額度。這個限額并非僅針對門診特殊疾病，而是將多項待遇合并計算。
總體限額標準：根據(jù)海南省相關(guān)政策，一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的普通門診、門診慢性特殊疾病、住院以及高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥的醫(yī)療費用，其醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度合并計算為26萬元 。這意味著，無論費用發(fā)生在門診還是住院，所有由統(tǒng)籌基金支付的部分總和不能超過此上限。
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一性：在年度最高支付限額上，海南省實行統(tǒng)一標準。無論是參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，其年度統(tǒng)籌基金最高支付限額均為26萬元 。這體現(xiàn)了政策的公平性和普惠性。
普通門診限額的調(diào)整：值得注意的是，2025年起，海南省提高了職工醫(yī)保普通門診的年度最高支付標準，其中在職人員從1500元提高到2500元，退休人員從1500元提高到3000元 。但這只是普通門診部分的限額，最終仍需與門特、住院等費用合并，計入26萬元的總限額內(nèi)。
二、 門診慢性特殊疾病的待遇與定額管理
門診慢性特殊疾病（門特）是針對特定慢性病患者在門診治療時提供的特殊報銷政策，其管理方式直接影響個人實際報銷額度。
病種與支付方式：海南省的門診慢性特殊疾病病種分為不同類別，其醫(yī)療費用結(jié)算方式也不同。一類病種通常實行定額支付標準，即醫(yī)?；鸢丛禄虬茨隇樘囟ú》N設(shè)定一個固定的報銷額度 。而其他病種則可能按照住院的分擔(dān)比例進行結(jié)算 。
定額標準的計算：對于享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的參保人員，其定額標準是在最高一種病種定額的基礎(chǔ)上進行增加。例如，城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）可增加200元/月，城鄉(xiāng)居民可增加100元/月 。這體現(xiàn)了對多重慢性病患者的傾斜支持。
費用與總限額的關(guān)系：所有門診慢性特殊疾病的報銷費用，無論是按定額支付還是按比例結(jié)算，其金額都將計入?yún)⒈Ｈ四甓?6萬元的醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度內(nèi) 。一旦門特費用加上其他醫(yī)療費用達到26萬元，統(tǒng)籌基金將停止支付。
下表對比了海南省不同醫(yī)保類型及待遇項目的限額情況：
對比項目 | 城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保 (職工醫(yī)保) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度最高支付限額 (統(tǒng)籌基金) | 26萬元 | 26萬元 |
普通門診年度最高支付標準 (2025年) | 在職: 2500元 | 未單獨列出，計入總限額 |
門診慢性特殊疾病 | 實行定額支付或按住院比例結(jié)算，費用計入年度總限額 | 實行定額支付或按住院比例結(jié)算，費用計入年度總限額 |
政策覆蓋范圍 | 全省統(tǒng)一，包含萬寧市 | 全省統(tǒng)一，包含萬寧市 |
2025年海南萬寧的門特封頂線并非一個獨立的數(shù)值，而是嵌入在全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險框架內(nèi)。參保人最核心的保障上限是26萬元的年度最高支付限額，該限額囊括了門診慢性特殊疾病、普通門診、住院等多項醫(yī)療支出。了解這一合并計算的規(guī)則，對于患者規(guī)劃長期治療和預(yù)估個人負擔(dān)至關(guān)重要。
