2025年四川遂寧市職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付后個(gè)人自付比例約為10%-30%，具體比例因醫(yī)療類型、機(jī)構(gòu)等級及醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目差異而浮動(dòng)。
作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成，遂寧醫(yī)保通過統(tǒng)籌基金與個(gè)人共擔(dān)機(jī)制減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)起付線扣除和報(bào)銷比例核算后，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。這一機(jī)制既體現(xiàn)互助共濟(jì)原則，也引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)。
（一）個(gè)人自付核心規(guī)則
費(fèi)用分層計(jì)算
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：遂寧職工醫(yī)保住院起付線為三級醫(yī)院800元、二級600元、一級400元，門診慢特病年度累計(jì)500元。
- 分段報(bào)銷：超過起付線的費(fèi)用按醫(yī)院等級差異化報(bào)銷（見表1）。
表1：2025年遂寧職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例
費(fèi)用分段（元） 三級醫(yī)院報(bào)銷 二級醫(yī)院報(bào)銷 一級醫(yī)院報(bào)銷 起付線-1萬 85% 88% 92% 1萬-3萬 90% 93% 95% 3萬以上 92% 95% 97% 目錄內(nèi)外差異
- 甲類藥品全額納入統(tǒng)籌支付，乙類需先自付10%-20%后再按比例報(bào)銷。
- 高值耗材（如心臟支架）個(gè)人自付比例可達(dá)30%-50%，體現(xiàn)分級負(fù)擔(dān)原則。
特殊群體優(yōu)待
- 低保對象、特困人員享受醫(yī)療救助，個(gè)人自付部分可二次報(bào)銷70%以上。
- 退休職工起付線降低20%，報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。
（二）優(yōu)化自付成本的途徑
- 選擇基層機(jī)構(gòu)：一級醫(yī)院報(bào)銷比例較三級醫(yī)院高5%-10%，且起付線更低。
- 活用門診共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付親屬在定點(diǎn)藥店的自付費(fèi)用。
- 補(bǔ)充保險(xiǎn)銜接：投?！?strong>惠遂保”等商業(yè)保險(xiǎn)可覆蓋醫(yī)保目錄外高額支出。
遂寧醫(yī)保通過動(dòng)態(tài)調(diào)整起付線、封頂線及報(bào)銷目錄，平衡基金可持續(xù)性與患者獲得感。參保人需關(guān)注醫(yī)保政策年度更新，結(jié)合家庭醫(yī)療需求合理規(guī)劃就醫(yī)行為，最大限度發(fā)揮統(tǒng)籌基金的保障效能。
