住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種治療、慢性病門診治療、急診搶救費(fèi)用、部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、符合條件的中醫(yī)診療項(xiàng)目
新疆伊犁醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。其使用范圍嚴(yán)格遵循國(guó)家及自治區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定，重點(diǎn)覆蓋具有共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療支出，旨在減輕參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)住院和大病醫(yī)療提供有力保障。統(tǒng)籌基金不支付非疾病治療類項(xiàng)目、超出目錄范圍或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。
一、 醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍
醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心組成部分，由用人單位和個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成，實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。其支付范圍主要涵蓋以下幾類：
住院醫(yī)療費(fèi)用 住院是醫(yī)保統(tǒng)籌基金最主要的支付場(chǎng)景。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的床位費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)（目錄內(nèi)）等，經(jīng)審核后由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)、參保類型（職工/居民）、是否轉(zhuǎn)診等因素相關(guān)。
項(xiàng)目 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 住院費(fèi)用 85%-90% 90%-95% 600-800 門診手術(shù) 70%-80% 75%-85% 按次設(shè)定 急診留觀 70%左右 75%左右 納入年度累計(jì) 門診特定病種與慢性病治療 針對(duì)部分需長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎功能衰竭等，伊犁州已將符合條件的門診慢性病和門診特殊病種納入統(tǒng)籌基金支付范圍?；颊呓?jīng)鑒定備案后，在門診發(fā)生的特定藥品和檢查費(fèi)用可享受較高比例報(bào)銷。
急診與搶救費(fèi)用 參保人員因突發(fā)疾病或意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用，包括搶救費(fèi)、留觀費(fèi)、必要檢查及藥品費(fèi)用，符合規(guī)定的可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。異地急診搶救也納入保障范圍，需按規(guī)定備案。
二、 使用限制與不予支付情形
盡管醫(yī)保統(tǒng)籌基金覆蓋范圍廣泛，但存在明確的使用邊界和限制條件，確?；鸷侠硎褂?。
非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付，急診搶救等特殊情況除外。參保人應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)院就診。
非疾病治療項(xiàng)目 整形美容、減肥、健體、預(yù)防接種（國(guó)家規(guī)定免費(fèi)的除外）、康復(fù)訓(xùn)練（非疾病治療必需）等非疾病治療類項(xiàng)目，不屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范疇。
目錄外費(fèi)用 使用超出《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的藥品、耗材或檢查項(xiàng)目，如某些進(jìn)口高價(jià)藥、特殊材料等，需個(gè)人自費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
三、 參保人需知的關(guān)鍵事項(xiàng)
為更好利用醫(yī)保統(tǒng)籌基金，參保人需了解相關(guān)政策細(xì)節(jié)，避免因信息不對(duì)稱影響權(quán)益。
起付線與封頂線 每年需先自付一定金額（起付線）后，統(tǒng)籌基金才開(kāi)始支付；年度累計(jì)報(bào)銷金額也有上限（封頂線），超出部分需個(gè)人承擔(dān)或通過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充。
分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診并按規(guī)定轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，可享受更高報(bào)銷比例。未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)院就診，報(bào)銷比例可能降低。
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金區(qū)分 職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶資金可用于支付門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥等，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于共濟(jì)性強(qiáng)的住院和大病支出，二者功能不同，不可混淆。
隨著醫(yī)保制度改革深化，伊犁州將持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用范圍和報(bào)銷政策，提升基金使用效率，讓更多參保群眾享受到公平可及的醫(yī)療保障服務(wù)。參保人應(yīng)主動(dòng)了解政策變化，合理就醫(yī)，共同維護(hù)基金安全。