覆蓋住院、門診、大病、生育等多場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
江蘇淮安醫(yī)保統(tǒng)籌的核心功能是通過匯集參保人員繳納的保費(fèi)形成基金池，為參保人提供全面的醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。它不僅涵蓋常見的住院和普通門診費(fèi)用報(bào)銷 ，還包括針對(duì)高額醫(yī)療支出的大病保險(xiǎn) 以及特定的生育待遇 ，并根據(jù)基金運(yùn)行和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況動(dòng)態(tài)調(diào)整相關(guān)政策 。
一、住院與門診保障功能
住院費(fèi)用報(bào)銷 江蘇淮安醫(yī)保統(tǒng)籌為參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療提供費(fèi)用報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、是否辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)等因素有所不同 。政策旨在確保參保人獲得必要的住院醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。
對(duì)比項(xiàng)
市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院
市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院
市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院
市外轉(zhuǎn)診
市外未轉(zhuǎn)診
起付標(biāo)準(zhǔn)
較低
中等
較高
較高
最高
報(bào)銷比例
最高
高
中等
中等偏低
最低
政策依據(jù)
參照住院篇政策
參照住院篇政策
參照住院篇政策
參照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策
參照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策
普通門診費(fèi)用報(bào)銷 自特定日期起，未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民在指定社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，其普通門診費(fèi)用可納入 江蘇淮安醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷范圍 。這標(biāo)志著基本醫(yī)療服務(wù)保障的進(jìn)一步下沉和普及。職工醫(yī)保也建立了普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制 。
對(duì)比項(xiàng)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
覆蓋人群
未參加職工醫(yī)保的居民
參加職工醫(yī)保的人員
報(bào)銷地點(diǎn)
指定社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
政策特點(diǎn)
率先在全省推行
建立統(tǒng)籌機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào)整
起付線/封頂線
依具體政策
實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整
二、大病與特殊保障功能
大病保險(xiǎn)保障 江蘇淮安醫(yī)保統(tǒng)籌體系包含大病保險(xiǎn)，旨在對(duì)參保人因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。大病保險(xiǎn)設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，超過該標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)費(fèi)用按比例報(bào)銷 ，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。
對(duì)比項(xiàng)
基本醫(yī)保報(bào)銷后
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
封頂線
功能定位
基礎(chǔ)保障
二次報(bào)銷門檻
按費(fèi)用分段累進(jìn)
通常較高或無(wú)上限
受益人群
所有參保人
達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)者
超過起付線部分
依具體政策
生育與特殊群體保障 江蘇淮安醫(yī)保統(tǒng)籌為參保女性提供生育相關(guān)待遇，保障其在生育過程中的醫(yī)療需求 。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人等特殊群體，其個(gè)人繳費(fèi)部分可由財(cái)政給予全額資助 ，確保其醫(yī)保權(quán)益。
對(duì)比項(xiàng)
生育待遇
特殊群體繳費(fèi)資助
保障內(nèi)容
生育醫(yī)療費(fèi)用
個(gè)人繳費(fèi)部分
覆蓋人群
參保育齡女性
醫(yī)療救助對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人
資金來源
醫(yī)保統(tǒng)籌基金
財(cái)政全額資助
政策目標(biāo)
保障生育健康
促進(jìn)社會(huì)公平，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保
江蘇淮安醫(yī)保統(tǒng)籌構(gòu)建了覆蓋全民、貫穿全程的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，通過科學(xué)的基金管理和差異化的報(bào)銷政策，切實(shí)為淮安市民在面對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)后盾，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。