起付線差異：普通門診統(tǒng)籌年度起付線為500元，門診共濟(jì)無起付線；報銷比例方面，普通門診統(tǒng)籌在職職工報銷70%，退休人員75%，門診共濟(jì)統(tǒng)一報銷比例達(dá)80%
內(nèi)蒙古興安盟的普通門診統(tǒng)籌與門診共濟(jì)均屬于基本醫(yī)保門診費(fèi)用保障機(jī)制，但兩者在覆蓋對象、資金來源、報銷規(guī)則及功能定位上存在顯著區(qū)別。前者主要面向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，通過統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用；后者則針對職工醫(yī)保參保人，依托個人賬戶家庭共濟(jì)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)，兩者共同構(gòu)成多層次門診保障體系。
一、覆蓋對象與參保身份差異
普通門診統(tǒng)籌
覆蓋人群：興安盟參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民等。
參保身份：以居民身份參保，無個人賬戶設(shè)置，保障資金來源于統(tǒng)籌基金。
門診共濟(jì)
覆蓋人群：參加職工基本醫(yī)療保險的在職及退休人員，包括企事業(yè)單位職工、靈活就業(yè)人員等。
參保身份：以職工身份參保，需建立或劃撥個人賬戶，資金可家庭成員間共享。
二、資金來源與賬戶結(jié)構(gòu)對比
| 對比項 | 普通門診統(tǒng)籌 | 門診共濟(jì) |
|---|---|---|
| 資金來源 | 全部由統(tǒng)籌基金支付 | 優(yōu)先使用個人賬戶，不足部分由統(tǒng)籌基金報銷 |
| 賬戶屬性 | 無個人賬戶 | 含個人賬戶，支持家庭成員共濟(jì) |
| 繳費(fèi)要求 | 按年繳納居民醫(yī)保費(fèi) | 按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，含個人繳費(fèi)與單位劃撥 |
三、報銷規(guī)則與保障水平
普通門診統(tǒng)籌
起付線：年度累計500元，同一自然年度內(nèi)首次支付后可進(jìn)入報銷范圍。
報銷比例：在職職工70%，退休人員75%，年度封頂線3000元。
適用范圍：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的普通門診費(fèi)用。
門診共濟(jì)
起付線：無起付線，費(fèi)用直接按比例報銷。
報銷比例：統(tǒng)一80%，年度封頂線5000元。
適用范圍：覆蓋二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用，支持使用個人賬戶資金支付自付部分。
四、功能定位與政策目標(biāo)
普通門診統(tǒng)籌：聚焦基礎(chǔ)性保障，解決城鄉(xiāng)居民參保人“看病難、看病貴”問題，強(qiáng)化基層醫(yī)療資源利用。
門診共濟(jì)：旨在優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶使用效率，通過家庭共濟(jì)減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時推動職工醫(yī)保制度從“保大病”向“保門診”延伸。
普通門診統(tǒng)籌與門診共濟(jì)作為興安盟醫(yī)保體系的兩大支柱，分別針對居民與職工群體設(shè)計，通過差異化保障規(guī)則滿足多樣化需求。前者以統(tǒng)籌基金托底，后者以個人賬戶靈活補(bǔ)充，兩者協(xié)同提升了門診保障的公平性與可及性，標(biāo)志著醫(yī)保制度從“保住院”向“保門診”轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵進(jìn)展。
