85%報銷比例,38種慢特病納入保障
2025年河南省洛陽市門診慢特病費用結(jié)算方式以直接結(jié)算為主、手工報銷為輔,覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等38種疾病,基層醫(yī)療機構報銷比例達60%,慢特病最高報銷85%,年度限額最高6000元。參保人員需提前備案,選擇定點機構即可實現(xiàn)直接結(jié)算,異地就醫(yī)需遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。
一、結(jié)算方式
- 1.直接結(jié)算適用條件:已辦理異地就醫(yī)備案,且所患疾病屬于10種直接結(jié)算病種(高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎)。執(zhí)行標準:報銷范圍按就醫(yī)地醫(yī)保目錄(藥品、診療項目、耗材);報銷比例、起付線、封頂線按參保地政策執(zhí)行。
- 2.手工報銷適用情形:病種不在直接結(jié)算范圍內(nèi);就醫(yī)地未開通異地結(jié)算;系統(tǒng)故障無法直接結(jié)算。所需材料:社會保障卡復印件、發(fā)票(機打)、處方、費用明細(加蓋公章)、病歷資料;代辦人身份證復印件。
二、覆蓋病種
| 類型 | 病種范圍 | 報銷比例 |
|---|
| 直接結(jié)算病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種 | 按參保地政策執(zhí)行 |
| 洛陽市本地慢特病 | 腎功能不全、惡性腫瘤化療、器官移植抗排異治療、精神分裂癥等38種 | 基層報銷60%,慢特病報銷80%-85% |
三、報銷規(guī)則
1.起付線與限額
- 門診統(tǒng)籌:基層醫(yī)療機構無起付線,年度限額350元 ;
- 門診慢特?。?
- 慢性病不設起付線,年度限額最高6000元;
- 特殊?。ㄈ鐞盒阅[瘤)按住院標準報銷,年度最高支付20萬元 。
2.報銷比例
- 基層醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心/村衛(wèi)生室):60% ;
- 縣級以上醫(yī)院:慢特病報銷80%(在職)、85%(退休),貧困人口額外提高5% 。
四、備案流程
1.線上備案
通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、支付寶、微信或手機銀行激活醫(yī)保電子憑證,實現(xiàn)“同步備案”,支持門診、住院、慢特病異地結(jié)算 。
2.線下備案
填寫《河南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案表》,目前已優(yōu)化為“零材料”辦理 。
五、注意事項
- 異地就醫(yī):需提前備案,選擇定點機構并主動告知結(jié)算窗口使用慢特病通道 ;
- 病種認定:需在二級及以上醫(yī)院確診,通過“河南醫(yī)保”小程序或線下窗口申請 ;
- 藥品限制:僅限《河南省基本醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)項目,自費藥、進口材料不報銷 。
參保人員可通過“河南醫(yī)?!毙〕绦虿樵兌c機構及政策詳情,確保就醫(yī)時享受最大報銷比例。異地就醫(yī)前建議確認備案狀態(tài),避免因未備案導致費用無法直接結(jié)算。
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