撫順門診慢特病資格認(rèn)定需依據(jù)病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等條件，按申請、受理、初審、復(fù)核、認(rèn)定結(jié)果登記、申訴流程進(jìn)行。
在遼寧撫順，門診慢特病資格認(rèn)定是一項(xiàng)重要的醫(yī)療保障措施，旨在為患有特定慢性疾病的參保人員提供便利和保障。了解相關(guān)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程，有助于參保人員及時(shí)申請并享受相應(yīng)的待遇。
一、門診慢特病政策背景
為提升全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化和便利化水平，撫順市依據(jù)相關(guān)省級文件，制定了《撫順市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程(試行)》，并于2023年1月1日起執(zhí)行新的門診慢特病政策，對病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程等進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范。
二、門診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄
- 按照全省統(tǒng)一部署，保留部分治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病待遇，將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診慢特病費(fèi)用歸并入普通門診保障范圍。
- 新增居民慢特病病種五項(xiàng)，分別為布魯氏菌病、其他內(nèi)分泌代謝疾病(未成年人)、兒童生長激素缺乏癥(未成年人)、癲癇(未成年人)、康復(fù)治療(未成年人)。
- 目前冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級以上）屬于門診慢性病病種之一。
- 具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
- 精神類疾病
- 認(rèn)定醫(yī)院為撫順市第五醫(yī)院和撫順遼健集團(tuán)撫礦腦科醫(yī)院。
- 認(rèn)定材料：三級醫(yī)院的精神科或二級及以上的精神?？漆t(yī)院確診的住院病歷或門診診斷證明（即完整門診病歷）包含近半年的門診就診記錄≥2次；身份證復(fù)印件一張；醫(yī)?？◤?fù)印件一張；慢病證復(fù)印件一張（原待遇期滿患者）。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
- 新申請慢病 - M02100嚴(yán)重精神障礙：病種范圍包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神?。ǔ志玫耐胄哉系K）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。應(yīng)同時(shí)符合經(jīng)三級醫(yī)院的精神科或二級及以上的精神?？漆t(yī)院診斷，符合上述6類精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD - 10）；三級醫(yī)院的精神科或二級及以上的精神?？拼_診的住院病歷或門診診斷證明（即完整門診病歷）包含門診系統(tǒng)治療記錄（≥2次/年）。精神發(fā)育遲滯所致精神障礙需提供韋氏智力測驗(yàn)評定結(jié)果（智商達(dá)到智力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)）。
- 新申請慢病 - M02000精神病（普通型）：病種范圍為上述重癥精神癥（6類）之外的其他精神病，成年人輕中度抑郁癥除外。應(yīng)同時(shí)符合經(jīng)三級醫(yī)院的精神科或二級及以上的精神專科醫(yī)院診斷，符合上述6類精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD - 10）；成年人（指職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中參保人員類別中屬于成年人和老年人群體）罹患抑郁癥的，應(yīng)達(dá)到重度的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 惡性腫瘤：門診特病待遇分為門診放化療、鎮(zhèn)痛治療、內(nèi)分泌治療、輔助治療，患者可依據(jù)不同的治療方案辦理相應(yīng)待遇。
- 精神類疾病
三、門診慢特病資格認(rèn)定流程
- 申請：參保人員患有參保地政策范圍內(nèi)病種的，可以自愿申請?jiān)摬》N的門診慢特病資格認(rèn)定。申請人或代辦人持有效身份證件，將資格認(rèn)定所需材料提交給承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)病種單獨(dú)申請。
- 受理：承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助申請人填寫《申請表》，對申請人申請材料進(jìn)行核驗(yàn)，符合要求的予以受理，材料不足的及時(shí)通知相關(guān)人員補(bǔ)齊。
- 初審：受理門診慢特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織專家?guī)斐蓡T根據(jù)門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及《門診慢特病病種認(rèn)定材料》對申請材料進(jìn)行初審，在《申請表》上提出書面認(rèn)定意見（至少為兩名專家的一致意見）。初審?fù)ㄟ^的，經(jīng)專家簽字、加蓋醫(yī)保部門專用章后，將認(rèn)定結(jié)果及相關(guān)證明材料提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，或以電子文檔（掃描圖片等）方式通過信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。初審不通過的，應(yīng)及時(shí)反饋申請人，并退還申請材料。
- 復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審意見進(jìn)行復(fù)核（或者抽檢），按時(shí)限完成復(fù)核。復(fù)核通過的，在信息系統(tǒng)中進(jìn)行認(rèn)定結(jié)果登記，復(fù)核不通過的，及時(shí)反饋初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 認(rèn)定結(jié)果登記：對于符合門診慢特病認(rèn)定條件的參保人員信息，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)進(jìn)行信息系統(tǒng)登記，為參保人員提供認(rèn)定結(jié)果查詢和打印等服務(wù)。
- 申訴：對于認(rèn)定結(jié)果有異議的參保人員，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。受理申訴的部門應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，如補(bǔ)充相關(guān)材料的，可進(jìn)行再次認(rèn)定。
四、門診慢特病政策調(diào)整對比
| 調(diào)整項(xiàng)目 | 調(diào)整前 | 調(diào)整后 |
|---|---|---|
| 病種目錄 | 包含高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診慢特病待遇 | 將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診慢特病費(fèi)用歸并入普通門診保障范圍；新增居民慢特病病種五項(xiàng) |
| 惡性腫瘤特病類別 | 未細(xì)化 | 分為門診放化療、鎮(zhèn)痛治療、內(nèi)分泌治療、輔助治療 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 有起付標(biāo)準(zhǔn) | 全部門診慢特病病種均不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn) |
| 待遇時(shí)限 | 無明確待遇時(shí)限 | 門診慢特病患者待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認(rèn)定。對門診慢特病患者待遇享受期為長期或5年，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格 |
| 定點(diǎn)管理 | 有定點(diǎn)管理 | 門診慢特病患者（不含透析患者）可自行選擇具備診療資格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算 |
遼寧撫順的門診慢特病資格認(rèn)定有著明確的標(biāo)準(zhǔn)和流程，參保人員應(yīng)了解相關(guān)政策，準(zhǔn)備好所需材料，按照規(guī)定的流程進(jìn)行申請。政策的不斷調(diào)整和完善，旨在提高待遇保障水平和基金使用效能，為參保人員提供更好的醫(yī)療保障。在申請過程中，如有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門。
