2025年衢州市職工醫(yī)保參保人員門診共濟保障機制年度累計報銷上限為20萬元，普通門診費用在起付線以上部分按50%-70%比例報銷。
該政策覆蓋全市職工醫(yī)保參保人員，普通門診費用年度起付線統(tǒng)一為500元，不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例存在梯度差異，年度支付限額與參保類型及費用區(qū)間直接相關(guān)。
（一、門診共濟保障對象與覆蓋范圍）
1.參保人群
覆蓋衢州市職工基本醫(yī)療保險參保人員（含在職及退休人員），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員暫不納入門診共濟保障范圍。
2.支付范圍
符合基本醫(yī)保目錄的普通門診醫(yī)療費用，包括藥品、檢查、治療等項目。特殊病種門診待遇與普通門診共濟保障不疊加執(zhí)行。
3.跨年度規(guī)則
年度起付線與報銷限額以自然年度（1月1日至12月31日）為周期計算，未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。
（二、年度報銷額度與起付標準）
1.不同醫(yī)療機構(gòu)報銷比例
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 70% | 75% |
| 二級 | 60% | 65% |
| 三級 | 50% | 55% |
2.年度支付限額分層機制
| 費用區(qū)間 | 在職職工年度限額 | 退休職工年度限額 |
|---|---|---|
| 500元-1萬元 | 按比例報銷 | 按比例報銷 |
| 1萬元-5萬元 | 80% | 85% |
| 5萬元以上部分 | 90% | 95% |
（三、特殊病種與高額費用疊加政策）
1.特殊病種門診待遇
惡性腫瘤、尿毒癥透析等12類特殊病種門診費用不占用普通門診共濟額度，按原政策單獨報銷。
2.高額費用疊加規(guī)則
當年度門診總費用超過20萬元時，超出部分進入大病保險報銷范圍，職工醫(yī)保大病保險起付線為3萬元，報銷比例不低于70%。
門診共濟保障機制通過梯度支付設(shè)計平衡了醫(yī)療資源使用效率與參保人負擔，建議參保人員優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就診以提高報銷比例，同時注意保留完整醫(yī)療費用憑證以確保待遇及時結(jié)算。