主要報銷比例為70%（一級定點醫(yī)療機構(gòu)），最高年度支付限額為700元。
2025年，海南五指山市推行的共濟門診報銷政策，旨在讓職工醫(yī)保個人賬戶的資金能夠更靈活地用于家庭成員的門診醫(yī)療支出。該政策的核心在于，參保職工可將其個人賬戶資金授權(quán)給配偶、父母、子女等直系親屬使用，用于支付其在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時個人需承擔的自付部分費用。
具體報銷流程與標準如下：
一、核心報銷規(guī)則
共濟門診的報銷并非直接使用職工醫(yī)保賬戶為家人報銷，而是將個人賬戶資金作為共濟資金，用于支付被共濟人就醫(yī)時的個人自付費用。其報銷待遇主要遵循被共濟人所參加的醫(yī)保類型（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的門診統(tǒng)籌政策。
1. 年度最高支付限額
共濟門診的年度最高支付限額，取決于被共濟人的年齡，與職工醫(yī)保個人賬戶資金的共濟額度無關(guān)。
| 被共濟人年齡 | 年度最高支付限額 |
|---|---|
| 60周歲（不含）以下 | 500元 |
| 60周歲（含）以上 | 700元 |
2. 報銷比例
報銷比例同樣遵循被共濟人醫(yī)保的門診統(tǒng)籌政策，主要依據(jù)就診的醫(yī)療機構(gòu)等級確定。
| 就診醫(yī)療機構(gòu)等級 | 普通門診報銷比例 |
|---|---|
| 一級定點醫(yī)療機構(gòu) | 70% |
| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 50% |
| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 30% |
3. 報銷流程
- 就醫(yī)結(jié)算 ：被共濟人持本人的醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ┰谖逯干绞械?定點醫(yī)療機構(gòu) （尤其是基層一級醫(yī)院）門診就醫(yī)。
- 費用結(jié)算 ：在醫(yī)院結(jié)算時，系統(tǒng)會首先按被共濟人自身的醫(yī)保政策（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）進行報銷，抵扣掉個人賬戶資金后，剩余的自付費用部分，可使用 職工醫(yī)保個人賬戶的共濟資金 進行支付。
- 資金劃轉(zhuǎn) ：共濟資金會直接從職工醫(yī)保個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，用于支付被共濟人的個人自付費用，無需參保人手動轉(zhuǎn)賬。
二、開通與使用條件
要使用共濟門診報銷，需滿足以下條件：
- 參保資格 ： 職工醫(yī)保參保人 是共濟賬戶的“授權(quán)人”，而被共濟人需是其 配偶、父母、子女 等直系親屬。
- 開通渠道 ：自2025年6月30日起，海南省已全面開通醫(yī)保錢包功能。五指山市居民可通過 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP 或 當?shù)蒯t(yī)保服務(wù)大廳 等線上線下渠道辦理家庭共濟關(guān)系綁定。
- 使用范圍 ：共濟資金可用于支付被共濟人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查、治療等費用中個人需承擔的部分。
三、特別注意事項
- 政策適用性 ：以上報銷規(guī)則適用于 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 的參保人員。城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌待遇標準不同。
- 定點就醫(yī) ：務(wù)必選擇 五指山市的定點醫(yī)療機構(gòu) 就醫(yī)，否則可能無法享受相應(yīng)的報銷待遇。
- 年度限額 ：被共濟人的年度最高支付限額（500元或700元）是 累計計算 的，當年度累計支付達到限額后，該年度內(nèi)將無法再享受共濟門診報銷。
總而言之，2025年海南五指山市的共濟門診報銷政策，通過整合家庭成員的醫(yī)保資源，有效提升了個人賬戶資金的使用效率，為家庭成員的日常門診醫(yī)療提供了有力保障。參保職工在開通家庭共濟后，其直系親屬在定點醫(yī)院就診時，可享受與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌相匹配的報銷待遇。