起付線1000元，報銷比例60%-95%，封頂線20萬元
2025年安徽蕪湖的門診特病費用結算方式延續(xù)了基本醫(yī)療保險的分級保障機制，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)特殊病種類型、參保類別（職工或居民）及就醫(yī)機構等級，實行差異化起付線、報銷比例和封頂線管理，支持即時結算與異地就醫(yī)，并強化個人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同支付，同時鼓勵補充保險參與多層次保障。
一、基本原則
分類保障
門診特病分為普通慢性病與特殊慢性病，執(zhí)行全省統(tǒng)一的83種特殊病種目錄。普通慢性病按病種設年度支付限額，特殊慢性病取消單病種限額，納入基本醫(yī)療保險年度最高支付限額（20萬元）管理。分級報銷
報銷比例與醫(yī)療機構等級掛鉤，等級越高，報銷比例越低。職工醫(yī)保報銷比例普遍高于居民醫(yī)保，退休人員享受傾斜政策。多病種累計
同時患多種普通慢性病的，以最高限額病種為基礎，每增加一個病種，按該病種限額的50%增加，累計不超過最高病種限額。動態(tài)調(diào)整
政策調(diào)整緊跟省級部署，2025年新增病種執(zhí)行省文件限額，并全面應用藥品追溯碼，推動安徽惠民保與基本醫(yī)保同步結算。
二、結算流程
資格認定
參保人員需經(jīng)定點醫(yī)療機構準入認定，符合特殊病種標準方可享受待遇。認定后可選擇3家定點醫(yī)療機構及1家定點零售藥店（含“雙通道”藥店）。費用結算
- 本地就醫(yī)：持卡（碼）在選定點機構即時結算，統(tǒng)籌基金與個人賬戶自動分擔，自費部分由個人現(xiàn)金支付。
- 異地就醫(yī)：備案后可在異地聯(lián)網(wǎng)機構直接結算，執(zhí)行參保地報銷比例，未聯(lián)網(wǎng)者可回參保地手工報銷。
支付范圍
僅限特殊病種目錄內(nèi)藥品、診療項目及服務設施費用，超范圍費用及起付線以下部分由個人承擔。
三、政策變化
2025年新規(guī)
- 3月底前，所有門診特病結算用藥須帶藥品追溯碼，無碼機構暫停結算。
- 4月1日起，基本醫(yī)療保險與安徽惠民保實現(xiàn)省內(nèi)參保人員就醫(yī)同步結算，減輕自費部分負擔。
待遇優(yōu)化
- 職工特殊慢性病取消年度限額，按住院比例報銷，與基本醫(yī)保共用20萬元封頂線。
- 居民普通慢性病不設起付線，報銷比例60%，年度限額3000元。
異地便利化
使用全國統(tǒng)一病種代碼，多病種報銷規(guī)則由參保地確定，支持“雙通道”藥店異地購藥報銷。
四、注意事項
結算周期
門診特病費用按自然年度（1月1日至12月31日）累計計算，起付線每年清零重新計算。續(xù)期與復審
待遇認定非終身有效，連續(xù)24個月未發(fā)生相關醫(yī)療費用者需納入復審，提供虛假材料者直接取消資格。參保類別變更
參保人員險種切換時（如職工轉居民），門診特病資格自動延續(xù)，起付線和報銷比例按新類別重新計算。
2025年安徽蕪湖門診特病費用結算方式通過精細化管理與數(shù)字化升級，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、補充保險與定點醫(yī)療機構的高效協(xié)同，顯著提升了參保人員的待遇可及性與結算便利度，為特殊病種患者提供了更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障。