門診共濟(jì)賬戶是指在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，通過統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)調(diào)整，將部分原本劃入個(gè)人賬戶的資金調(diào)整為門診統(tǒng)籌基金，用于報(bào)銷參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2025年湖南湘西門診共濟(jì)賬戶是湖南省為落實(shí)國家醫(yī)保政策，提升職工醫(yī)保參保人員門診保障水平的重要舉措。其核心在于將醫(yī)?；鸬氖褂脧摹俺了~戶”轉(zhuǎn)向“活化共濟(jì)”，使醫(yī)保基金更有效地用于參保人員的日常醫(yī)療支出，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏。
一、門診共濟(jì)賬戶的基本構(gòu)成
個(gè)人賬戶劃撥方式調(diào)整
在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳費(fèi)部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶按75元/月定額劃入，不再與原單位繳費(fèi)掛鉤。靈活就業(yè)人員和單建統(tǒng)籌人員不設(shè)立個(gè)人賬戶，但可享受門診統(tǒng)籌待遇。統(tǒng)籌基金用于門診報(bào)銷
門診共濟(jì)基金主要用于報(bào)銷參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，涵蓋藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員為2000元。家庭成員共濟(jì)使用
個(gè)人賬戶資金可用于本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的自付費(fèi)用，也可用于購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)，以及為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用。
二、門診共濟(jì)賬戶的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例（%） | 最高支付限額（在職/退休） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及基層 | 0 | 70 | 1500元 / 2000元 |
| 二級(jí) | 200 | 60 | 1500元 / 2000元 |
| 三級(jí) | 300 | 60 | 1500元 / 2000元 |
三、門診共濟(jì)賬戶的使用范圍
支付范圍擴(kuò)大
個(gè)人賬戶可用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用，以及購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。家庭共濟(jì)機(jī)制
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可授權(quán)給配偶、父母、子女使用，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)保資金共享，但不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保支出。門診統(tǒng)籌覆蓋廣泛
普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員，包括在職職工和退休人員，門診費(fèi)用可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一、二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷。
四、門診共濟(jì)賬戶的政策優(yōu)勢(shì)
減輕門診負(fù)擔(dān)
通過設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，提高普通門診的報(bào)銷比例，從50%起步，逐步提高至60%-70%，減輕職工特別是退休人員的門診醫(yī)療支出壓力。優(yōu)化基金使用效率
激活個(gè)人賬戶沉淀資金，將其用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷，提升醫(yī)?；鸬恼w使用效率，避免資金閑置。支持醫(yī)療資源合理利用
鼓勵(lì)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，減少“小病大治”現(xiàn)象，促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。
門診共濟(jì)賬戶政策的實(shí)施，標(biāo)志著湖南湘西地區(qū)醫(yī)保制度從“個(gè)人積累式”向“互助共濟(jì)式”轉(zhuǎn)變，提升了職工醫(yī)保的公平性和可持續(xù)性。通過擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，切實(shí)減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為構(gòu)建多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系提供了有力支撐。
