2025年，海南省白沙縣參保人員在符合條件的定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)納入“雙通道”管理的特殊門(mén)診藥品，可按規(guī)定享受與醫(yī)院門(mén)診同等的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
2025年，海南省持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革，將部分國(guó)家談判藥品（國(guó)談藥品）納入門(mén)診統(tǒng)籌單列支付，并通過(guò)“雙通道”機(jī)制，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并行供應(yīng)，保障患者用藥需求 . 參保人員在白沙縣已納入門(mén)診統(tǒng)籌管理的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)這些特定藥品時(shí)，無(wú)需先行墊付全部藥費(fèi)再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，而是可以直接刷卡或通過(guò)醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，極大地簡(jiǎn)化了流程，提升了便利性 . 這一政策旨在解決部分特殊疾病患者用藥難、報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題，確保醫(yī)?；鸶咝褂?。
一、 報(bào)銷(xiāo)核心條件與藥品范圍
藥品資格：并非所有在藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品都能按特殊門(mén)診待遇報(bào)銷(xiāo)。只有被海南省醫(yī)保部門(mén)納入“雙通道”管理范圍的國(guó)家談判藥品，特別是用于治療癌癥、罕見(jiàn)病等重特大疾病的藥品，才適用此政策 . 這些藥品通常在臨床必需、療效確切但價(jià)格較高。
藥店資格：必須在海南省公布的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店名單內(nèi)，且該藥店已開(kāi)通門(mén)診統(tǒng)籌購(gòu)藥服務(wù)。白沙縣的參保人需確認(rèn)所選藥店具備此資質(zhì) . 藥店需具備相應(yīng)的藥品儲(chǔ)存條件、專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并能與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接。
患者資格：參保人員需已辦理門(mén)診慢性特殊疾病或特定病種的認(rèn)定備案手續(xù) . 對(duì)于部分實(shí)行單列支付的國(guó)談藥品，可能還需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師評(píng)估并開(kāi)具處方。
二、 核心報(bào)銷(xiāo)流程與結(jié)算方式
- 處方流轉(zhuǎn)：患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)生診斷后，如需在藥店購(gòu)買(mǎi)“雙通道”藥品，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具電子處方。該處方信息將通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)流轉(zhuǎn)至患者選定的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店。
藥店購(gòu)藥與直接結(jié)算：患者持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，前往已接收到處方的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店。藥師核對(duì)身份和處方信息后，調(diào)配藥品。在結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，患者只需支付個(gè)人自付部分（包括起付線(xiàn)、按比例自付和乙類(lèi)藥品先行自付部分）即可取藥 . 整個(gè)過(guò)程無(wú)需患者墊付全款后申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)結(jié)算：對(duì)于辦理了異地就醫(yī)備案的白沙縣參保人員，在海南省內(nèi)其他市縣的“雙通道”藥店購(gòu)買(mǎi)符合條件的藥品，同樣可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無(wú)需額外備案 . 跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算也在逐步推進(jìn)中 .
三、 報(bào)銷(xiāo)待遇與費(fèi)用構(gòu)成
以下表格對(duì)比了在不同級(jí)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)“雙通道”藥品的報(bào)銷(xiāo)待遇差異：
對(duì)比項(xiàng) | 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付線(xiàn) | 100元 | 100元 |
職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)（2025年9月起“兩病”用藥比例提高） | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) |
乙類(lèi)藥品先行自付 | 10% | 10% | 10% |
結(jié)算方式 | 直接結(jié)算 | 直接結(jié)算 | 直接結(jié)算 |
注：具體報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、年度累計(jì)費(fèi)用等因素確定，表中“按政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)”指海南省現(xiàn)行政策下的標(biāo)準(zhǔn) . “兩病”指高血壓、糖尿病 .
2025年，海南白沙縣參保人員享受特殊門(mén)診藥品報(bào)銷(xiāo)的便利性顯著提升，通過(guò)“雙通道”和門(mén)診統(tǒng)籌政策的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的直接結(jié)算。這要求患者關(guān)注藥品和藥店的資格，完成必要的病種認(rèn)定，并利用好電子處方流轉(zhuǎn)和直接結(jié)算服務(wù)，從而更便捷、高效地獲得所需的特殊治療藥品，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。