2025 年，江西吉安門診共濟(jì)賬戶是指通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的互助共濟(jì)保障。
此前，職工醫(yī)保門診費(fèi)用主要依靠個(gè)人賬戶支付，而現(xiàn)在通過(guò)門診共濟(jì)賬戶，參保人員在普通門診就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，從而減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這一機(jī)制旨在發(fā)揮醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)作用，提升醫(yī)療保障的公平性和有效性。
一、門診共濟(jì)保障待遇
- 起付線：一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為 300 元。這意味著在該年度內(nèi)，參保人員門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 300 元后，超出部分才開始按比例報(bào)銷。
- 支付比例：
- 在職人員：在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例為 65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55%。
- 退休人員：在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例為 70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%。定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。
- 年度支付限額：
- 在職人員：年度支付限額為 2000 元，即一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為在職人員報(bào)銷的普通門診費(fèi)用累計(jì)上限為 2000 元。
- 退休人員：年度支付限額為 3000 元。
- 報(bào)銷范圍：門診統(tǒng)籌基金按照國(guó)家和江西省規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。例如，常見的感冒、發(fā)燒等疾病在門診就醫(yī)時(shí)使用的符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等費(fèi)用，若達(dá)到起付線且在支付限額內(nèi)，可按相應(yīng)比例報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：參保人員跨省異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照《吉安市醫(yī)療保障局 吉安市財(cái)政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知（試行）〉的通知》（吉醫(yī)保字〔2023〕4 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。通常，已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按吉安市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
二、個(gè)人賬戶相關(guān)
- 計(jì)入辦法：
- 在職職工：個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
- 靈活就業(yè)人員：個(gè)人賬戶計(jì)入水平為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%。
- 退休人員：個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為根據(jù)本實(shí)施細(xì)則實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的 2.5%。
- 使用范圍：
- 主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。例如，在門診就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人仍需承擔(dān)的部分費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶支付。
- 2023 年底前，實(shí)現(xiàn)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。即個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)了家庭共濟(jì)，家庭成員間可共享賬戶資金用于醫(yī)療支出。
江西吉安門診共濟(jì)賬戶通過(guò)調(diào)整醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，讓參保人員門診就醫(yī)費(fèi)用有了統(tǒng)籌基金報(bào)銷的渠道，提高了門診保障水平。個(gè)人賬戶的調(diào)整和使用范圍拓展，也進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)作用，減輕了參保人員及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。