參保人員在異地發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)備案后可通過直接結(jié)算或手工報(bào)銷方式按參保地政策享受待遇。
2025年，吉林省吉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的門特（門診特殊疾病）醫(yī)療費(fèi)用，遵循“就醫(yī)地管理、參保地待遇”原則。參保人須按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，在備案地開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門特費(fèi)用，可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分；未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，需先行墊付后回參保地申請手工報(bào)銷，報(bào)銷范圍、比例及限額均按吉林市門特政策執(zhí)行。
一、門特異地就醫(yī)適用人群與備案要求
異地長期居住人員
包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等。此類人員需提供居住證、單位派駐證明等材料辦理長期異地備案，備案生效后，可在居住地享受門特直接結(jié)算服務(wù)，備案長期有效。異地轉(zhuǎn)診人員
因本地醫(yī)療條件所限需轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參保人員。須由吉林市具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并完成臨時(shí)異地備案，備案有效期一般為6個(gè)月，期內(nèi)多次有效。其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員
因出差、探親、旅游等在異地突發(fā)疾病需急診搶救的參保人員，可實(shí)行“免備案”或“補(bǔ)備案”政策。急診搶救發(fā)生的門特相關(guān)費(fèi)用，可申請手工報(bào)銷，需提供急診診斷證明、病歷等材料。
二、異地門特費(fèi)用結(jié)算方式與流程
直接結(jié)算流程
參保人持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在備案地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診。醫(yī)生開具門特相關(guān)治療處方后，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保地門特待遇資格，實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人僅支付應(yīng)由自己承擔(dān)的部分，極大提升就醫(yī)便利性。手工報(bào)銷流程
未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算或未能持卡結(jié)算的，需保留所有原始票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷資料、診斷證明等，返回吉林市參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交報(bào)銷申請。審核通過后，報(bào)銷款項(xiàng)將打入指定銀行賬戶。手工報(bào)銷周期通常為15-30個(gè)工作日。報(bào)銷材料清單對(duì)比
| 材料類型 | 直接結(jié)算 | 手工報(bào)銷 |
|---|---|---|
| 醫(yī)保電子憑證/社?？?/td> | 必需 | 非必需（需提供身份證明） |
| 門診病歷/診斷證明 | 系統(tǒng)調(diào)取 | 原件或復(fù)印件 |
| 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票 | 系統(tǒng)結(jié)算 | 原件 |
| 費(fèi)用明細(xì)清單 | 系統(tǒng)生成 | 原件或醫(yī)院蓋章件 |
| 異地備案憑證 | 系統(tǒng)驗(yàn)證 | 需提供備案回執(zhí) |
| 銀行賬戶信息 | 無需提供 | 需提供收款賬戶 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與政策銜接要點(diǎn)
藥品與診療項(xiàng)目范圍
異地就醫(yī)門特費(fèi)用的支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材），確?；颊吣苁褂卯?dāng)?shù)叵冗M(jìn)治療手段；但是否納入報(bào)銷、報(bào)銷比例及限額則嚴(yán)格依據(jù)吉林市的門特病種管理政策執(zhí)行。報(bào)銷比例與支付限額
不同門特病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等）在吉林市設(shè)定有差異化的年度支付限額和報(bào)銷比例。異地就醫(yī)報(bào)銷金額不得超過該病種在本地的限額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。常見門特病種待遇示例（2025年吉林市標(biāo)準(zhǔn)）
| 門特病種 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例（在職/退休） |
|---|---|---|
| 高血壓（Ⅲ期） | 3,000 | 70% / 75% |
| 2型糖尿病 | 4,000 | 70% / 75% |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 100,000 | 75% / 80% |
| 尿毒癥透析 | 120,000 | 80% / 85% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 150,000 | 80% / 85% |
參保人員在異地產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用，將按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算，確保待遇公平統(tǒng)一。
隨著全國醫(yī)保信息平臺(tái)的持續(xù)優(yōu)化，門特異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。2025年，吉林市將持續(xù)推進(jìn)門特病種跨省直接結(jié)算工作，簡化備案流程，提升結(jié)算效率，切實(shí)減輕參保群眾異地就醫(yī)墊資壓力與報(bào)銷奔波之苦，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)更加便捷可及。