75%
退休人員門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為75%，起付標(biāo)準(zhǔn)500元/年，年度最高支付限額按病種疊加計(jì)算（如惡性腫瘤等重大病種不設(shè)限額），覆蓋42種病種，支持線上線下雙通道申請(qǐng)及異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、政策核心要素
1. 覆蓋病種與分類(lèi)
- 職工醫(yī)保門(mén)特病種共42種，涵蓋惡性腫瘤門(mén)診放化療、腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓（并發(fā)癥）、糖尿?。úl(fā)癥）、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 重大病種（如惡性腫瘤、腎透析）不設(shè)年度支付限額，慢性病種（如高血壓、糖尿?。┰O(shè)專(zhuān)項(xiàng)支付規(guī)則。
2. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 退休人員標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 起付線 | 500元/年（與普通門(mén)診統(tǒng)籌、雙通道藥品合并計(jì)算） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 政策范圍內(nèi)75%（三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致） |
| 年度最高支付限額 | 單一病種按病種設(shè)定（如糖尿病5000元），多病種疊加規(guī)則：首個(gè)病種限額+第二個(gè)病種限額+后續(xù)病種限額×80% |
| “兩病”專(zhuān)項(xiàng)政策 | 二級(jí)及以下醫(yī)院取消起付線，500元以?xún)?nèi)費(fèi)用按50%報(bào)銷(xiāo)，超500元部分按75%報(bào)銷(xiāo) |
二、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 簽約要求：需選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+2家二級(jí)以上醫(yī)院作為門(mén)特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，每年第二、四季度可變更簽約，未簽約機(jī)構(gòu)就醫(yī)不予報(bào)銷(xiāo)。
- 雙通道藥品：談判藥品可在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)，執(zhí)行統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例（75%），起付線與門(mén)特合并計(jì)算。
2. 異地就醫(yī)流程
- 備案渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“我的寧夏”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：已備案人員執(zhí)行參保地報(bào)銷(xiāo)比例（75%），未備案人員報(bào)銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)（即55%）。
三、申請(qǐng)與待遇認(rèn)定
1. 申請(qǐng)材料
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（近3個(gè)月內(nèi)有效）；
- 身份證、社保卡原件及復(fù)印件；
- 《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）。
2. 辦理流程
- 線下申請(qǐng)：固原市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料→專(zhuān)家審核（20個(gè)工作日內(nèi)完成）→發(fā)放《特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》。
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“我的寧夏”APP上傳電子材料，審核通過(guò)后在線生成電子憑證，可直接結(jié)算。
四、特殊群體與補(bǔ)充保障
1. 高齡退休人員傾斜
80歲以上退休人員報(bào)銷(xiāo)比例提高至93%，70-79歲提高至91%，60-69歲提高至89%，50-59歲提高至87%。
2. 醫(yī)療救助托底
低保、特困等困難退休人員，經(jīng)門(mén)特報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)3000元部分，可申請(qǐng)醫(yī)療救助，救助比例70%，年度限額11萬(wàn)元。
五、政策銜接與注意事項(xiàng)
- 與普通門(mén)診統(tǒng)籌的區(qū)別：門(mén)特不占用普通門(mén)診年度限額（4500元），單獨(dú)計(jì)算起付線和支付限額；
- 費(fèi)用結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)，非直接結(jié)算費(fèi)用需在次年3月底前提交票據(jù)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
該政策通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程，切實(shí)減輕退休人員長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員可通過(guò)寧夏醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線查詢(xún)?cè)敿?xì)病種目錄及經(jīng)辦指南。
