80%、70%、65%，不設(shè)起付線，門(mén)診特殊疾病無(wú)單獨(dú)年度限額，門(mén)診慢性病按病種設(shè)季度支付限額。
2025年山西大同城鄉(xiāng)居民醫(yī)保針對(duì)門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）實(shí)施全新待遇標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門(mén)特病種范圍，分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩大類(lèi)，所有門(mén)特待遇不設(shè)起付線，乙類(lèi)項(xiàng)目按住院政策先行自付，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分三檔，門(mén)診特殊疾病參照住院管理，無(wú)單獨(dú)年度限額，門(mén)診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額，多病種疊加待遇有明確規(guī)則，政策自2025年4月1日起正式實(shí)施，并逐步向全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡。
一、門(mén)特病種范圍與分類(lèi)
門(mén)診特殊疾病
包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）等11種。這些疾病通常病情重、費(fèi)用高，醫(yī)保待遇參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。門(mén)診慢性病
包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征（舍格倫）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病等35種。這些疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療，醫(yī)?；?/strong>按病種設(shè)置季度支付限額，具體限額以官方附件為準(zhǔn)。
二、門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
門(mén)特待遇不設(shè)起付線，乙類(lèi)項(xiàng)目按住院政策先行自付，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；?/strong>按比例支付。2025年4月起，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分為三檔，具體如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例（2025年4月起）報(bào)銷(xiāo)比例（2026年4月起）報(bào)銷(xiāo)比例（2027年4月起）縣級(jí)（二級(jí)乙等及以下）
80%
75%
70%
省、市級(jí)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）
70%
70%
70%
省、市級(jí)（三級(jí)甲等）
65%
65%
70%
2027年全省統(tǒng)一后，所有等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例均為70%。
支付限額與基金管理
門(mén)診特殊疾病不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，費(fèi)用計(jì)入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。門(mén)診慢性病按病種設(shè)置季度支付限額，具體限額標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保部門(mén)制定，參保人員在限額內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。門(mén)特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用可按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。多病種疊加待遇規(guī)則
參保人員同時(shí)患有多個(gè)門(mén)特病種的，除互斥病種外，可疊加享受待遇，具體規(guī)則如下：多病種類(lèi)型待遇疊加規(guī)則多個(gè)病種均為門(mén)診特殊疾病
累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病
在待遇水平最高病種限額基礎(chǔ)上，其他病種按其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行
同時(shí)包括門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病
門(mén)診特殊疾病累計(jì)按最高支付限額執(zhí)行，一種門(mén)診慢性病按該病種最高限額執(zhí)行，多個(gè)門(mén)診慢性病在最高病種限額基礎(chǔ)上，其他病種按50%執(zhí)行
互斥病種（如尿毒癥透析和腎移植抗排異治療、慢性腎功能不全和尿毒癥透析等）不可同時(shí)享受待遇。
三、門(mén)特經(jīng)辦服務(wù)與監(jiān)管要求
經(jīng)辦流程優(yōu)化
門(mén)特待遇申請(qǐng)實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精簡(jiǎn)申報(bào)材料，縮短辦理時(shí)限，門(mén)診慢特病受理到辦結(jié)不超過(guò)20個(gè)工作日，惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種可隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)。支持網(wǎng)上申請(qǐng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便參保群眾。醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理診療、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開(kāi)處方。接診醫(yī)師可根據(jù)病情為符合條件的患者開(kāi)具4-12周長(zhǎng)期處方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需妥善保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄等資料，確保診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。基金監(jiān)管強(qiáng)化
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)門(mén)特資格認(rèn)定、費(fèi)用審核和日常監(jiān)管，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用初審全覆蓋。對(duì)弄虛作假、騙取醫(yī)?；鸬刃袨?，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。
2025年山西大同門(mén)特居民醫(yī)保待遇全面升級(jí)，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例、規(guī)范支付限額、簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程，切實(shí)減輕參保群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保待遇更加公平可及，為慢性病和特殊疾病患者提供堅(jiān)實(shí)保障。
