85%-90%職工醫(yī)保門診慢特病報銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和參保人員類型有所不同，最高可達(dá)90%，最低為85%。
職工醫(yī)保參保人員在白沙縣享受門診慢特病待遇時，可獲得較高的報銷比例和全面的醫(yī)療保障。根據(jù)海南省最新政策，職工醫(yī)保參保人員可根據(jù)病情申請兩個慢特病門診治療，享受不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化報銷比例，同時還可獲得家庭醫(yī)生簽約帶來的額外報銷優(yōu)惠。
一、門診慢特病待遇概述
參保范圍與病種認(rèn)定城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員均可享受門診慢特病待遇。門診慢特病是指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。參保人員所患疾病屬于海南省門診慢特病病種范圍的，可申請該慢性特殊疾病的門診治療，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
申請條件與限額 參保人員患多種符合門診慢特病的，可根據(jù)病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療。參保人員享受兩種門診慢特病待遇的，其中參保職工在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元/月。如一種是惡性腫瘤的，各按相應(yīng)病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
二、報銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
從業(yè)人員報銷比例 從業(yè)人員門診慢特病醫(yī)療費用分擔(dān)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和是否達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件而有所不同：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
醫(yī)保統(tǒng)籌基金90%，個人10%
按基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保統(tǒng)籌基金88%，個人12%
按基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保統(tǒng)籌基金85%，個人15%
按基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
退休人員報銷比例 退休人員門診慢特病醫(yī)療費用分擔(dān)比例根據(jù)繳費年限情況而有所不同：
繳費年限情況醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例個人分擔(dān)比例達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限
90%
10%
未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限（每減少一年）
降低3個百分點
相應(yīng)提高
累計繳費年限男性滿30年，女性滿25年的退休人員，不論在哪一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷90%，個人支付10%。累計繳費年限男性未滿30年，女性未滿25年的，每減少1年，降低3%的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
家庭醫(yī)生簽約優(yōu)惠 參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點。
三、起付標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定 門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計算。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付標(biāo)準(zhǔn)特殊情況一級及以下定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
-
二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
100元
-
三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
200元
-
特殊病種（泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病）
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
-
特殊人群（特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上））
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
-
藥品支付政策 門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。這一政策大大減輕了慢特病患者的用藥負(fù)擔(dān)。
處方管理規(guī)定 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范、合理用藥、對癥治療的原則，可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取"長處方"管理，依照藥品使用說明書用量，一次最多可開處3個月藥量（"長處方"不得跨年度開處）。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后一次最多可開處1個月藥量。一次長處方藥量未使用完之前，不得重復(fù)開處。
門診慢性特殊疾病可實行"延處方"管理，參保患者可持上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性特殊疾病"處方"到下一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用。有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務(wù)。
四、跨省結(jié)算與便民服務(wù)
跨省直接結(jié)算醫(yī)療保險可跨省醫(yī)保直接結(jié)算治療費用的門診慢特病增至10種。從2024年9月起至2024年底前，在全國范圍實現(xiàn)跨省直接結(jié)算的門慢特病種擴(kuò)圍增加了5個病種，即慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，進(jìn)一步方便了異地就醫(yī)的慢特病患者。
結(jié)算方式優(yōu)化 參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用，應(yīng)個人支付的，由參保人員與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這種結(jié)算方式簡化了流程，提高了效率。
職工醫(yī)保參保人員在白沙縣享受門診慢特病待遇時，可獲得高達(dá)90%的報銷比例，特別是簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后還可再提高5個百分點，同時享受不設(shè)或低起付標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)惠政策，乙類藥品無需先行自付，并可享受"長處方"管理和"延處方"等便民服務(wù)，大大減輕了慢特病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)壓力，為白沙縣職工提供了全面、便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
