2026年1月1日起正式執(zhí)行，門診慢特病病種統(tǒng)一為62種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%。
2025年四川自貢特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍以《自貢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)施細(xì)則》為依據(jù)，結(jié)合國家和四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及臨床診療規(guī)范執(zhí)行，報(bào)銷范圍覆蓋已認(rèn)定的門診慢特病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的必要檢查費(fèi)用，優(yōu)先保障甲類診療項(xiàng)目，嚴(yán)格控制輔助檢查，確?；鸷侠硎褂茫袑?shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍總體原則
報(bào)銷范圍界定
特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍限于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因已認(rèn)定病種診治所產(chǎn)生的、符合臨床診療規(guī)范及國家和四川省基本醫(yī)保目錄的檢查費(fèi)用。不符合病種診療規(guī)范或目錄外的檢查項(xiàng)目不予報(bào)銷。目錄優(yōu)先與排除法
報(bào)銷優(yōu)先覆蓋甲類診療項(xiàng)目，即全額納入報(bào)銷范圍的檢查項(xiàng)目；乙類項(xiàng)目需個(gè)人先自付一定比例后再按比例報(bào)銷；明確不予報(bào)銷的項(xiàng)目包括各類健康體檢、美容類、科研性檢查及部分高端設(shè)備檢查（如PET、部分激光治療等）。病種與檢查項(xiàng)目對應(yīng)
不同特殊病種對應(yīng)的必要檢查項(xiàng)目各異，如惡性腫瘤需病理、影像學(xué)檢查，糖尿病需血糖、糖化血紅蛋白等監(jiān)測，慢性腎臟病需腎功能、電解質(zhì)等檢測，具體以臨床診療規(guī)范和目錄為準(zhǔn)。
二、主要特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷舉例
以下為部分常見特殊病種及對應(yīng)可報(bào)銷檢查項(xiàng)目類型，實(shí)際報(bào)銷以臨床必要性和目錄為準(zhǔn)：
病種名稱 | 常見可報(bào)銷檢查項(xiàng)目類型 | 報(bào)銷說明 |
|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 病理檢查、影像學(xué)檢查（CT、MRI）、腫瘤標(biāo)志物 | 符合目錄的甲類、乙類項(xiàng)目，乙類需部分自付 |
慢性腎功能衰竭 | 腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿液分析、透析相關(guān) | 透析治療按特殊病住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷 |
糖尿病伴并發(fā)癥 | 血糖、糖化血紅蛋白、眼底檢查、尿微量白蛋白 | 常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目全額報(bào)銷，部分特殊檢查限乙類 |
重癥精神障礙 | 精神狀況評估、腦電圖、心理測評 | 以精神?？圃\療規(guī)范為準(zhǔn) |
器官移植抗排異 | 移植器官功能檢測、藥物濃度監(jiān)測、免疫指標(biāo) | 按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，相關(guān)檢查全額覆蓋 |
三、報(bào)銷比例、限額與結(jié)算方式
報(bào)銷比例與限額
職工醫(yī)保參保人員特殊病檢查費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，居民醫(yī)保為70%。特殊病參照住院管理，年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付線（400元），報(bào)銷限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，不超過基本醫(yī)保年度最高支付限額。結(jié)算與就醫(yī)管理
參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，檢查費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結(jié)算；異地就醫(yī)已聯(lián)網(wǎng)病種可直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)病種可手工報(bào)銷。認(rèn)定后超過12個(gè)月未治療者需重新認(rèn)定。不予報(bào)銷的情形
未認(rèn)定病種、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、不符合臨床規(guī)范或目錄外的檢查項(xiàng)目，以及各類健檢、美容、科研性檢查均不予報(bào)銷。
2025年四川自貢特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍以國家和四川省醫(yī)保目錄及臨床規(guī)范為核心，覆蓋必要診療檢查，優(yōu)先保障甲類項(xiàng)目，嚴(yán)控非必要檢查，結(jié)合科學(xué)分類與合理報(bào)銷比例，切實(shí)提升參?；颊弑Ｕ纤剑苿俞t(yī)?；鸶咝Э沙掷m(xù)運(yùn)行。