3年
2025年江西上饒對門診特殊疾病及慢性病的認定標準以病種分類管理為核心，結(jié)合臨床診斷依據(jù)、病程持續(xù)時間及治療必要性進行綜合評定，參保人員需通過指定醫(yī)療機構(gòu)提交完整病歷資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后納入保障范圍。
（一）病種范圍與分級標準
重大疾病認定
惡性腫瘤：需提供病理報告、影像學(xué)檢查及放化療記錄，病程持續(xù)≥6個月。
器官移植術(shù)后：需移植手術(shù)記錄及抗排異治療證明，有效期為術(shù)后3年。
終末期腎病：需透析治療記錄或腎功能檢測報告（eGFR≤15ml/min/1.73m2）。
慢性病認定
糖尿病并發(fā)癥：需眼底檢查、尿微量白蛋白或下肢血管超聲報告，病程≥1年。
高血壓Ⅲ級：需連續(xù)3次門診血壓記錄（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）及心腦腎并發(fā)癥證明。
慢性阻塞性肺病：需肺功能檢查（FEV1/FVC≤70%）及胸部CT報告。
新增病種與動態(tài)調(diào)整
2025年新增“阿爾茨海默病”“帕金森病”等6類病種，需神經(jīng)內(nèi)科?？?/span>醫(yī)師診斷證明。
（二）申請流程與材料要求
提交申請
參保人員通過“贛服通”平臺或線下醫(yī)保窗口提交申請表、身份證復(fù)印件及近1年病歷資料。
醫(yī)學(xué)審核
指定醫(yī)療機構(gòu)專家組對病歷進行合規(guī)性審查，重大疾病需三級醫(yī)院診斷證明。
結(jié)果公示與生效
審核通過名單公示5個工作日，無異議后認定結(jié)果有效期為3年，期滿需重新申請。
（三）待遇支付與限額標準
| 病種分類 | 年度支付限額（元） | 報銷比例 | 定點機構(gòu)等級 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病（如腫瘤） | 150,000 | 85% | 三級醫(yī)院 |
| 慢性病（如糖尿病） | 20,000 | 75% | 二級及以下醫(yī)院 |
| 新增精神類疾病 | 10,000 | 70% | ?？?/span>醫(yī)院 |
（四）動態(tài)管理與監(jiān)督機制
醫(yī)保部門每年抽查10%已認定病例，若病情顯著改善或資料造假則取消資格。
參保人需定期復(fù)診并上傳診療記錄，未達治療要求者暫停待遇。
該標準通過精細化病種分類與動態(tài)審核機制，確保醫(yī)保資源向急需群體傾斜，同時強化醫(yī)療行為監(jiān)管，實現(xiàn)保障公平性與基金可持續(xù)性。
