不直接從個(gè)人賬戶余額中“扣款”，而是通過設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和按比例報(bào)銷來實(shí)現(xiàn)共濟(jì)保障。
2025年山東臨沂醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的核心并非直接從參保職工個(gè)人賬戶中扣除固定金額用于他人門診，而是改革了個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，將原本計(jì)入個(gè)人賬戶的部分資金納入統(tǒng)籌基金池，用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，通過設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)基金的共濟(jì)互助功能 。參保職工本人及其符合條件的近親屬均可按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇 。
一、 門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心運(yùn)行方式
個(gè)人賬戶改革與資金來源
- 2025年山東臨沂醫(yī)保門診共濟(jì)政策下，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶，而是全部計(jì)入統(tǒng)籌基金 。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。此舉旨在做大統(tǒng)籌基金“池子”，增強(qiáng)門診保障的共濟(jì)能力。
- 個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保政策規(guī)定的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，以及繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等 。
門診費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則（體現(xiàn)“共濟(jì)”扣減邏輯）
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，需先達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)后，方可按比例由統(tǒng)籌基金支付 。這可以理解為個(gè)人先行承擔(dān)的部分，是實(shí)現(xiàn)基金共濟(jì)的前提。
報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，通常級(jí)別越低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例越高，以引導(dǎo)合理就醫(yī)。
下表展示了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
說明
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
200
起付標(biāo)準(zhǔn)最低，報(bào)銷門檻低
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
400
起付標(biāo)準(zhǔn)適中
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
800
起付標(biāo)準(zhǔn)最高，報(bào)銷門檻高
家庭成員間共濟(jì)使用
- 2025年山東臨沂醫(yī)保門診共濟(jì)允許參保職工的個(gè)人賬戶資金為配偶、父母、子女支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用或繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi) 。這實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部的資金共濟(jì)，但并非系統(tǒng)自動(dòng)“扣款”，而是授權(quán)使用個(gè)人賬戶余額。
- 家庭成員使用參保人個(gè)人賬戶資金時(shí)，需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，直接從授權(quán)賬戶中劃扣相應(yīng)金額。
2025年山東臨沂醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制通過調(diào)整個(gè)人賬戶劃入、設(shè)立門診統(tǒng)籌基金、設(shè)定起付線和報(bào)銷比例，以及允許家庭共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，構(gòu)建了多層次的門診費(fèi)用分擔(dān)體系，有效提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎烷T診保障水平，減輕了參保群眾特別是多發(fā)病、常見病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
