從2009年起，廣東省統(tǒng)一將特殊門診大額費用納入居民醫(yī)保補償報銷范圍，云浮市也按此執(zhí)行。2025年廣東云浮特殊門診費用結(jié)算方式涉及多方面內(nèi)容，涵蓋報銷病種范圍、定點醫(yī)療機構(gòu)、報銷標(biāo)準(zhǔn)等，參保人員需按規(guī)定流程進行費用結(jié)算。
（一）報銷病種范圍
- 統(tǒng)一規(guī)定病種：包括高血壓?。↖I期）、冠心病、慢性心功能不全II級以上、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、惡性腫瘤、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
- 地方調(diào)整：各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地居民醫(yī)保報銷范圍的特殊病種。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)
| 醫(yī)療機構(gòu)類型 | 說明 |
|---|---|
| 參保人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu) | 參保人員可在此類醫(yī)療機構(gòu)進行特殊門診治療。 |
| 與本縣醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 需經(jīng)縣級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診或縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面同意。 |
| 省級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu) | 同樣需經(jīng)縣級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診或縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面同意。 |
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
（三）報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達300元。
- 報銷比例：起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。
（四）結(jié)算流程
- 異地定點申請：異地定居人員申請?zhí)厥忾T診異地定點醫(yī)療機構(gòu)，需填寫《云浮市職工基本醫(yī)療保險申請?zhí)厥忾T診異地定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》。首先必須選擇云浮市公布定點的外轉(zhuǎn)院醫(yī)療機構(gòu)，如當(dāng)?shù)責(zé)o云浮市定點外轉(zhuǎn)院醫(yī)院，則選當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)，并由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核蓋章，且提供本人的當(dāng)?shù)厣矸葑C（或居住證）復(fù)印件。當(dāng)?shù)貨]有建立基本醫(yī)療保險的地區(qū)必須選擇鎮(zhèn)級以上的公立醫(yī)院（非盈利性醫(yī)院）。
- 費用報銷：參保人員報銷醫(yī)療費時，須在就診次月起三個月內(nèi)帶齊門診費用明細清單、發(fā)票，首次報銷時還需提供參保人本人存折賬號（銀行卡）復(fù)印件，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
2025年廣東云浮特殊門診費用結(jié)算方式有明確的規(guī)定，從報銷病種范圍的確定，到定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇，再到報銷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定以及結(jié)算流程的規(guī)范，都旨在保障參保人員的權(quán)益，同時確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。參保人員在進行特殊門診費用結(jié)算時，需嚴格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以順利完成費用報銷。
