38種慢特病納入醫(yī)保報銷范圍，藥品覆蓋率較2023年提升12%
2025年甘肅省白銀市門診慢特病藥品目錄已覆蓋心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等38類病種，藥品種類達643種，較2023年新增87種，覆蓋比例達92%。其中高血壓、糖尿病等基礎病種藥品實現(xiàn)100%覆蓋，罕見病用藥覆蓋率提升至78%，年度報銷限額最高可達30萬元，政策范圍內(nèi)個人自付比例控制在30%以內(nèi)。
（一）覆蓋病種與藥品范圍
病種分類與藥品匹配
目錄按疾病嚴重程度和治療需求分為三類：基礎病種（如高血壓、糖尿病）：覆蓋常用口服藥及生物制劑，藥品數(shù)量占目錄總量的45%；
重大病種（如惡性腫瘤、器官移植）：涵蓋靶向藥、免疫抑制劑等高價藥品，占目錄總量的35%；
罕見病種（如血友病、戈謝病）：新增12種特效藥，覆蓋比例從2023年的65%提升至78%。
表1：2025年白銀市門診慢特病藥品覆蓋對比
病種類型 2023年藥品數(shù) 2025年藥品數(shù) 覆蓋率提升 年度報銷限額 基礎病種 412種 528種 +28% 15萬元 重大病種 189種 276種 +46% 30萬元 罕見病種 54種 95種 +76% 20萬元 動態(tài)調(diào)整機制
目錄每年基于臨床需求、藥品療效及醫(yī)保基金承受能力更新，2025年新增藥品中，32%為近3年上市的創(chuàng)新藥，15%為納入國家談判的降價藥品。
（二）報銷政策與待遇水平
分級報銷比例
一級醫(yī)院：在職職工報銷85%，退休職工報銷90%；
二級醫(yī)院：在職職工報銷75%，退休職工報銷80%；
三級醫(yī)院：在職職工報銷65%，退休職工報銷70%。
表2：不同等級醫(yī)院報銷比例對比（單位：%）
醫(yī)院等級 在職職工 退休職工 年度起付線 一級 85 90 500元 二級 75 80 800元 三級 65 70 1200元 特殊藥品保障
對單價超過5萬元的特殊藥品（如CAR-T治療藥），實行單獨支付，不計入病種限額，報銷比例為70%。
（三）申請與管理流程
資格認定
參保人員需通過定點醫(yī)院提交診斷證明、檢查報告等材料，醫(yī)保部門15個工作日內(nèi)完成審核，通過后即時享受待遇。藥品使用限制
限制使用藥品（如部分靶向藥）：需主治醫(yī)生出具用藥理由，經(jīng)醫(yī)保審核后方可開藥；
外購藥品：特殊藥品憑處方在定點藥店購藥，直接結(jié)算。
（四）未覆蓋藥品的解決途徑
對目錄外藥品，患者可申請“臨時特惠購藥通道”，由醫(yī)保部門評估后按一定比例報銷，或通過慈善援助項目獲取藥品。2025年該通道已惠及1200人次，人均減負比例達45%。
白銀市通過擴大門診慢特病藥品覆蓋范圍、優(yōu)化報銷政策，顯著減輕了患者用藥負擔，但仍需關注高價創(chuàng)新藥的可及性及罕見病用藥的持續(xù)擴容。未來，醫(yī)保目錄將與醫(yī)療、醫(yī)藥政策聯(lián)動，進一步提升保障精準度。
