2025年吳忠市特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策明確：符合條件的民營(yíng)醫(yī)院可按比例報(bào)銷(xiāo)
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，寧夏吳忠市參保人員在指定民營(yíng)醫(yī)院接受特殊門(mén)診治療，可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用，但需滿足定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案、病種范圍及材料完整性等要求。
一、政策依據(jù)與報(bào)銷(xiāo)范圍
國(guó)家與地方政策銜接
2025年吳忠市執(zhí)行寧夏回族自治區(qū)《關(guān)于完善特殊門(mén)診保障機(jī)制的通知》，將糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等15類(lèi)慢性病及重大疾病納入特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍。民營(yíng)醫(yī)院需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)審核，方可參與報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例與限額
參保人員在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為60%-80%，具體根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及病種分級(jí)確定。年度報(bào)銷(xiāo)限額為3萬(wàn)至10萬(wàn)元，不同病種可疊加申請(qǐng)。表1：吳忠市特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
參保類(lèi)型 民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 公立醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額（元） 職工醫(yī)保 70%-80% 80%-90% 8萬(wàn)-15萬(wàn) 居民醫(yī)保 60%-70% 70%-80% 3萬(wàn)-8萬(wàn)
二、報(bào)銷(xiāo)條件與流程
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案要求
選擇民營(yíng)醫(yī)院作為特殊門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的參保人，需通過(guò)“寧夏醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或線下窗口完成備案登記，備案有效期為1年。
民營(yíng)醫(yī)院須與醫(yī)保部門(mén)簽訂服務(wù)協(xié)議，并接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，否則無(wú)法直接報(bào)銷(xiāo)。
材料提交與審核
病種認(rèn)定：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告及病歷。
費(fèi)用結(jié)算：治療結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)，憑醫(yī)保憑證、費(fèi)用清單及處方箋到醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理結(jié)算，異地參保人員需額外提供參保地備案回執(zhí)。
表2：特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)材料清單
材料類(lèi)型 民營(yíng)醫(yī)院要求 公立醫(yī)院要求 備注 診斷證明 必需 必需 需加蓋醫(yī)院公章 檢查報(bào)告原件 必需 必需 影像資料需存檔備查 費(fèi)用明細(xì)清單 必需 必需 需標(biāo)注醫(yī)保支付項(xiàng)目
三、常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)
非定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院無(wú)法報(bào)銷(xiāo)
未納入醫(yī)保定點(diǎn)名單的民營(yíng)醫(yī)院，其產(chǎn)生的特殊門(mén)診費(fèi)用均不予報(bào)銷(xiāo)。參保人可通過(guò)吳忠市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢(xún)最新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名錄。異地就醫(yī)備案影響報(bào)銷(xiāo)比例
跨省或區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)未備案的參保人員，在民營(yíng)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例將下調(diào)10%-20%。
截至2025年，吳忠市持續(xù)優(yōu)化特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)，但參保人需主動(dòng)核實(shí)機(jī)構(gòu)資質(zhì)并保留完整治療記錄，以確保權(quán)益順利兌現(xiàn)。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整請(qǐng)以當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門(mén)最新通知為準(zhǔn)。
