2025年湖南衡陽門診特殊病種材料清單共需5類核心證明，涵蓋身份、醫(yī)療、評(píng)估文件
參保人員申請(qǐng)門診特殊病種待遇時(shí)，需提交身份證明、疾病診斷材料、治療方案、功能評(píng)估報(bào)告及醫(yī)保關(guān)聯(lián)材料，確保資料完整且符合湖南省醫(yī)保局最新規(guī)范。
一、基礎(chǔ)身份材料
身份證件
- 申請(qǐng)人有效身份證或戶口簿原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人證件）。
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證（需激活狀態(tài)）。
代辦人材料（如適用）
代辦人身份證原件及授權(quán)委托書（需社區(qū)或醫(yī)院蓋章確認(rèn)）。
二、醫(yī)療診斷證明
確診資料
- 三級(jí)醫(yī)院出具的疾病診斷書（含ICD-10編碼），需副主任醫(yī)師以上簽名并加蓋醫(yī)院公章。
- 以下為常見病種所需補(bǔ)充材料：
病種類型 額外材料要求 惡性腫瘤 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI） 尿毒癥 腎功能檢測(cè)報(bào)告（近3個(gè)月） 嚴(yán)重精神障礙 精神?？漆t(yī)院評(píng)估表 病史記錄
近2年住院病歷（含入院記錄、檢查單、出院小結(jié)），門診病歷需連續(xù)6個(gè)月以上記錄。
三、治療及評(píng)估文件
治療方案
醫(yī)院提供的治療計(jì)劃書（含用藥明細(xì)、療程周期），需醫(yī)?？茖徍松w章。
功能評(píng)估
- 殘疾證（如肢體殘疾）或勞動(dòng)能力鑒定報(bào)告（針對(duì)職業(yè)?。?。
- 特殊檢查報(bào)告（如糖尿病患者需提交糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果）。
四、醫(yī)保相關(guān)材料
- 參保證明
衡陽市醫(yī)保參保證明（可通過政務(wù)平臺(tái)打?。?。
- 申請(qǐng)表格
填寫《湖南省門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（需醫(yī)院及醫(yī)保局雙章）。
五、其他補(bǔ)充材料
- 低收入證明（如申請(qǐng)減免）
民政部門出具的低收入家庭認(rèn)定書。
- 異地就醫(yī)材料
異地轉(zhuǎn)診需提供轉(zhuǎn)診備案表及外地醫(yī)院資質(zhì)證明。
提交材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后待遇自次月生效。確保所有文件真實(shí)有效，偽造材料將列入醫(yī)保失信名單并追責(zé)。
門診特殊病種政策旨在減輕患者長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，建議提前咨詢衡陽市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，避免遺漏關(guān)鍵材料影響審批進(jìn)度。
