1-3個(gè)工作日（線上）/15個(gè)工作日（線下）
門診特殊病種（簡稱“門特病”）病種合并申請是臨夏州醫(yī)保部門為簡化參保人員待遇申請流程、優(yōu)化醫(yī)療資源配置推出的便民政策，參保人可通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核通過后享受更高比例的門診報(bào)銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
- 需參加臨夏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且參保狀態(tài)正常。
- 連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上（特殊情況按醫(yī)保政策執(zhí)行）。
病種分類
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一63種，包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- Ⅱ類病種：臨夏州特色增補(bǔ)5種，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)、心肌病。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可。
- 部分病種需滿足特定指標(biāo)，如糖尿病需合并腎病（Ⅲ期及以上）或視網(wǎng)膜病變（增殖期），高血壓需達(dá)到3級（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）。
二、申請材料清單
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 參保人身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證 | 復(fù)印件需A4紙復(fù)印，電子憑證需清晰截圖 |
| 醫(yī)療資料 | 三級醫(yī)院診斷證明書（加蓋公章+醫(yī)師簽名）、近6個(gè)月內(nèi)病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告） | 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，糖尿病需血糖監(jiān)測記錄 |
| 申請表格 | 《門診特殊病種待遇申請表》 | 可在醫(yī)保窗口領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需填寫完整 |
| 代辦材料 | 代辦人身份證原件及復(fù)印件、授權(quán)委托書（委托辦理時(shí)需提供） | 委托書需參保人簽字確認(rèn) |
三、辦理流程
材料準(zhǔn)備與提交
- 線上：通過“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“甘快辦APP”或“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序上傳電子版材料，填寫病史信息并提交。
- 線下：攜帶紙質(zhì)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（縣區(qū)級醫(yī)保局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)點(diǎn)）提交，由工作人員初審。
審核與結(jié)果通知
- 線上申請：1-3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，材料不全需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期視為放棄。
- 線下申請：15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，特殊情況可延長。
- 審核結(jié)果通過短信、電話或書面形式通知，系統(tǒng)同步更新待遇狀態(tài)。
待遇生效與使用
- 自審核通過次月起生效，年度報(bào)銷限額因病種而異（如惡性腫瘤無封頂線，高血壓年度限額5000元）。
- 可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店直接結(jié)算，職工醫(yī)保報(bào)銷比例85%，居民醫(yī)保70%。
四、線上與線下辦理渠道對比
| 對比項(xiàng) | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 辦理平臺(tái) | 甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘快辦APP、微信小程序 | 縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 |
| 辦理時(shí)間 | 24小時(shí)提交，無工作日限制 | 工作日9:00-17:00，需現(xiàn)場排隊(duì) |
| 材料要求 | 電子版（拍照上傳，需清晰） | 紙質(zhì)原件+復(fù)印件（A4紙） |
| 審核周期 | 1-3個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 |
| 進(jìn)度查詢 | 申請平臺(tái)實(shí)時(shí)查看 | 電話咨詢或現(xiàn)場查詢 |
| 優(yōu)勢 | 零跑腿、效率高、隨時(shí)提交 | 材料當(dāng)面核驗(yàn)，適合不熟悉線上操作人群 |
五、常見問題解答
審核未通過怎么辦？
可在收到通知后10個(gè)工作日內(nèi)提交復(fù)議申請，并補(bǔ)充完善材料（如補(bǔ)充檢查報(bào)告或診斷證明）。
病種合并后待遇如何計(jì)算？
合并病種按“就高不就低”原則享受待遇，即報(bào)銷比例和限額以最高標(biāo)準(zhǔn)的病種為準(zhǔn)。
能否變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
每年可在線上或線下申請變更1次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，變更后次月生效。
異地就醫(yī)能否申請？
已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，可在備案地二級及以上醫(yī)院申請門特病，材料通過線上提交至臨夏州醫(yī)保局審核。
參保人可通過“線上為主、線下兜底”的渠道辦理門特病病種合并申請，建議優(yōu)先選擇線上渠道以縮短辦理周期。申請前需確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)、材料是否齊全，審核通過后及時(shí)關(guān)注待遇生效時(shí)間，確保合規(guī)享受醫(yī)保報(bào)銷福利。
