審批時(shí)限壓縮至1-3個(gè)工作日，報(bào)銷比例達(dá)80%-90%
2025年廈門特殊病種患者可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店憑電子憑證購(gòu)藥，部分藥品享受“先用藥后結(jié)算”政策，慢性病用藥量可延長(zhǎng)至3個(gè)月。
一、政策適用范圍與資格認(rèn)定
特殊病種目錄更新
廈門市2025年特殊病種涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等37類，新增CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)病種。患者需通過(guò)三級(jí)醫(yī)院提交病理報(bào)告、診斷證明等材料，經(jīng)醫(yī)保局審核后納入管理。病種類別 申請(qǐng)材料要求 審核周期 惡性腫瘤 病理報(bào)告+三甲醫(yī)院診斷證明 1工作日 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄+抗排異治療方案 2工作日 精神類疾病 ?？?/span>醫(yī)院連續(xù)3年病歷 3工作日 參保人資格綁定
參保人需在“閩政通”APP選擇1家主診醫(yī)院和2家備選藥店，跨機(jī)構(gòu)購(gòu)藥需重新備案。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在起付線（分別為800元/1200元）和封頂線（50萬(wàn)元/30萬(wàn)元）存在差異。
二、購(gòu)藥渠道與支付方式
智慧醫(yī)保平臺(tái)應(yīng)用
通過(guò)“廈門電子醫(yī)保憑證”小程序可實(shí)現(xiàn)：線上處方流轉(zhuǎn)：主診醫(yī)院電子處方實(shí)時(shí)同步至備案藥店
藥品比價(jià)：系統(tǒng)自動(dòng)顯示醫(yī)保目錄內(nèi)同功效替代藥品價(jià)格
冷鏈藥品預(yù)警：對(duì)需冷藏藥品觸發(fā)配送溫度異常提醒
特殊藥品供應(yīng)保障
針對(duì)高價(jià)靶向藥（如達(dá)雷妥尤單抗）和罕見病用藥（如依洛硫酸酯酶α），實(shí)行“醫(yī)院藥房+商業(yè)保險(xiǎn)+慈善援助”三重保障模式。2025年新增12種腫瘤特藥進(jìn)入“雙通道”管理。藥品類型 醫(yī)院藥房報(bào)銷比例 特殊藥店自付比例 商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋 腫瘤靶向藥 85% 15% 否 罕見病用藥 70% 30% 是（限指定藥） 生物制劑 80% 20% 部分
三、費(fèi)用結(jié)算與異地就醫(yī)
“一碼通行”結(jié)算系統(tǒng)
憑電子醫(yī)保憑證在全市287家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)：住院費(fèi)用：系統(tǒng)自動(dòng)按病種分值結(jié)算
門診購(gòu)藥：實(shí)時(shí)顯示個(gè)人賬戶余額與統(tǒng)籌基金支付額
異地備案：跨省就醫(yī)備案后報(bào)銷比例不降低
特殊病種待遇延續(xù)
臨時(shí)外出人員可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理3個(gè)月延期用藥，長(zhǎng)期異地安置人員需提供居住證明，其購(gòu)藥價(jià)格按廈門醫(yī)保目錄價(jià)格執(zhí)行。
四、動(dòng)態(tài)管理與權(quán)益保障
年度復(fù)核機(jī)制
每年1月需通過(guò)“廈門醫(yī)保”公眾號(hào)上傳最新檢查報(bào)告，未按時(shí)復(fù)核者次月起暫停待遇。2025年起新增病種治療滿3年需重新評(píng)估。投訴與爭(zhēng)議處理
對(duì)藥品拒付有異議可申請(qǐng)第三方藥學(xué)專家復(fù)核，涉及價(jià)格違規(guī)可撥打12345熱線舉報(bào)。2024年數(shù)據(jù)顯示，特殊病種投訴處理時(shí)效平均縮短至48小時(shí)。
廈門通過(guò)數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)特殊病種購(gòu)藥“零跑動(dòng)”，患者年度自付費(fèi)用同比下降23%，但需注意藥品目錄調(diào)整周期為每季度更新，建議定期通過(guò)官方渠道查詢最新政策。
