個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障。
自2025年起，廣東深圳的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革將持續(xù)深化，其核心在于優(yōu)化門診共濟(jì)賬戶的資金來(lái)源與使用方式，改變以往主要依賴個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用的模式。改革后，單位繳納的醫(yī)保費(fèi)將全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入職工個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)部分及退休人員定額劃入。扣款機(jī)制體現(xiàn)在，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用時(shí)，首先由個(gè)人賬戶余額支付，當(dāng)余額不足或?yàn)榱銜r(shí)，超出部分將按政策規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例和封頂線，由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，實(shí)現(xiàn)“共濟(jì)”保障。此項(xiàng)改革旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯?，增強(qiáng)門診保障的公平性和互助共濟(jì)功能 。
一、 2025年深圳門診共濟(jì)賬戶資金構(gòu)成與劃撥規(guī)則
職工個(gè)人賬戶資金來(lái)源 改革后，個(gè)人賬戶的資金構(gòu)成發(fā)生根本性變化。在職職工的個(gè)人賬戶資金，僅由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（通常為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%）劃入。單位繳納的部分（通常為繳費(fèi)基數(shù)的6%左右）將全部納入統(tǒng)籌基金，用于建立和增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力。退休人員的個(gè)人賬戶則由統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入。
統(tǒng)籌基金的建立與用途 統(tǒng)籌基金是門診共濟(jì)保障的核心資金池，其主要來(lái)源是單位繳費(fèi)部分。該基金不針對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行扣款，而是用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)個(gè)人賬戶余額用盡后，由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，體現(xiàn)了“基金共濟(jì)”的原則 。
- 個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金支付銜接 參保人就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)結(jié)算。首先使用個(gè)人賬戶余額支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。只有當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足以支付，或按規(guī)定需由統(tǒng)籌基金直接支付時(shí)，才會(huì)啟動(dòng)統(tǒng)籌基金的報(bào)銷程序。這個(gè)過程對(duì)參保人而言是自動(dòng)的，無(wú)需手動(dòng)操作“扣款”。
二、 門診費(fèi)用結(jié)算與“扣款”流程詳解
就醫(yī)結(jié)算流程 參保人在深圳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店 就診購(gòu)藥時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社?？āＯ到y(tǒng)會(huì)根據(jù)費(fèi)用明細(xì)、個(gè)人賬戶余額、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等自動(dòng)計(jì)算個(gè)人應(yīng)支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額。
個(gè)人支付部分的承擔(dān)方式 個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用包括：起付線以下費(fèi)用、共付段內(nèi)按比例自付部分、超過年度支付限額的費(fèi)用。這部分費(fèi)用優(yōu)先從個(gè)人賬戶余額中扣除。如果個(gè)人賬戶余額不足，則需使用現(xiàn)金、銀行卡或移動(dòng)支付等方式補(bǔ)足差額。這并非對(duì)個(gè)人賬戶的額外“扣款”，而是正常的費(fèi)用結(jié)算。
統(tǒng)籌基金支付條件與限制 統(tǒng)籌基金支付需滿足特定條件，例如達(dá)到年度起付線、在選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄內(nèi)等。支付金額設(shè)有年度最高支付限額。下表對(duì)比了個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金在門診支付中的主要區(qū)別：
對(duì)比項(xiàng)目
個(gè)人賬戶
統(tǒng)籌基金 (門診共濟(jì))
資金來(lái)源
個(gè)人繳費(fèi)部分、退休人員定額劃入
單位繳費(fèi)部分、財(cái)政補(bǔ)貼等
支付順序
優(yōu)先支付
個(gè)人賬戶用盡或符合條件后支付
是否有起付線
無(wú)
有，需累計(jì)達(dá)到一定金額
報(bào)銷比例
100% (余額內(nèi))
按醫(yī)院級(jí)別、是否簽約家庭醫(yī)生等設(shè)定不同比例 (如50%-75%)
支付限額
個(gè)人賬戶余額上限
設(shè)有年度最高支付限額
用途限制
可用于本人及家庭成員符合規(guī)定的醫(yī)療、購(gòu)藥費(fèi)用
僅用于支付本人符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用
三、 政策目標(biāo)與對(duì)參保人的影響
增強(qiáng)門診保障能力 通過將單位繳費(fèi)納入統(tǒng)籌基金，顯著擴(kuò)大了門診保障的資金池，使更多參保人，特別是個(gè)人賬戶余額少或無(wú)的年輕人、退休人員，能夠享受到門診費(fèi)用的報(bào)銷，減輕了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用 政策設(shè)計(jì)上，通常對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社康中心）就診或簽約家庭醫(yī)生的參保人設(shè)置更高的報(bào)銷比例，以此引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，推動(dòng)分級(jí)診療體系建設(shè) 。
個(gè)人賬戶功能的調(diào)整與優(yōu)化 雖然個(gè)人賬戶新計(jì)入金額減少，但其家庭共濟(jì)功能得到加強(qiáng)，可用于支付配偶、父母、子女的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于習(xí)慣依賴個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)的群體，需要適應(yīng)新的結(jié)算模式，即更多地依靠統(tǒng)籌基金的共濟(jì)報(bào)銷。
廣東深圳的醫(yī)保門診共濟(jì)改革，通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和強(qiáng)化統(tǒng)籌基金的門診保障功能，構(gòu)建了更加公平、可持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。對(duì)于參保人而言，理解扣款并非指額外費(fèi)用，而是指在個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)則進(jìn)行費(fèi)用分擔(dān)的結(jié)算過程，有助于更好地享受醫(yī)保改革帶來(lái)的實(shí)惠。相關(guān)政策細(xì)則將持續(xù)完善，有效期至2025年底 。
