5-8項核心材料
申請門診特殊病種需提交涵蓋身份證明、診斷證明、申請表等5-8項必要材料，具體以婁底市醫(yī)保局2025年最新政策為準。

一、基本身份與申請材料

1. 身份證明文件

   • 身份證原件及復印件：申請人本人有效身份證。
   • 戶口簿：婁底市戶籍需提供首頁及本人頁復印件。
   • 社?？?/strong>：激活醫(yī)保功能的實體或電子卡。

2. 申請表格

   《門診特殊病種認定申請表》：需由主治醫(yī)師填寫并簽字（附樣表）：

   填寫內(nèi)容	要求說明
   疾病名稱	ICD-10標準編碼
   病史摘要	近2年診療記錄
   醫(yī)師簽名	二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師

二、醫(yī)療診斷證明材料

1. 確診報告

   • 三級醫(yī)院診斷證明：加蓋醫(yī)院公章的原件（如腫瘤、尿毒癥等）。
   • 病理/檢驗報告：需明確標注疾病分期或嚴重程度。

2. 治療記錄

   • 門診病歷：近6個月完整記錄（含用藥方案及復查結(jié)果）。
   • 住院小結(jié)：若曾住院，需提供出院記錄復印件。

三、補充與特殊情形材料

1. 特殊人群證明

   • 低保證/殘疾證：低保戶或殘疾人需額外提交（減免部分費用）。
   • 單位證明：在職人員由單位蓋章確認參保狀態(tài)。

2. 異地就醫(yī)材料

   情形	所需文件
   市外就診	轉(zhuǎn)診單+異地醫(yī)院蓋章的診斷書
   長期居住外地	居住證+當?shù)蒯t(yī)保部門備案證明

婁底市2025年門診特病政策可能動態(tài)調(diào)整，建議通過湖南醫(yī)保公共服務(wù)平臺線上預(yù)審或前往婁底市醫(yī)保中心窗口咨詢最新清單，確保材料完整有效。