每年4月1日至5月31日
2025年山西臨汾特殊病種申報(bào)時(shí)間為4月1日至5月31日，補(bǔ)報(bào)時(shí)間為10月1日至10月15日。符合《臨汾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理實(shí)施細(xì)則》的參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交材料，經(jīng)醫(yī)保局審核通過(guò)后享受相應(yīng)待遇。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
依據(jù)山西省醫(yī)保局《關(guān)于規(guī)范特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)），臨汾市對(duì)特殊病種實(shí)行統(tǒng)一病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇支付規(guī)則。覆蓋病種
涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等38類病種，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下表：病種類型 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 待遇范圍 慢性腎功能衰竭 透析治療記錄≥3個(gè)月 透析藥品、檢查費(fèi) 惡性腫瘤 病理報(bào)告確診 化療、靶向藥物費(fèi)用 器官移植術(shù)后 手術(shù)證明及抗排異治療記錄 抗排異藥物費(fèi)用 待遇調(diào)整機(jī)制
2025年起，臨汾市將血友病、罕見(jiàn)病用藥納入特殊病種管理，年度支付限額提升至15萬(wàn)元。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
線上提交
通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，包括身份證、診斷證明（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章）、病歷資料等。現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)
首次申請(qǐng)者需攜帶原件至臨汾市醫(yī)保局服務(wù)大廳（地址：臨汾市堯都區(qū)五一東路）核驗(yàn)，受理后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。結(jié)果查詢
審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知，未通過(guò)者可于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料重新提交。
三、審核標(biāo)準(zhǔn)與待遇支付
醫(yī)學(xué)審核
醫(yī)保局組織專家對(duì)材料進(jìn)行臨床必要性評(píng)估，重點(diǎn)核查診斷依據(jù)是否充分、治療方案是否合規(guī)。待遇支付規(guī)則
支付比例：在職職工90%，退休人員93%；
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元；
年度限額：不同病種設(shè)置5萬(wàn)至20萬(wàn)元不等，具體如下表：
病種分類 支付比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 年度限額 重大疾病 90% 1000元 20萬(wàn)元 慢性病 85% 800元 10萬(wàn)元 特殊治療 80% 500元 5萬(wàn)元
四、注意事項(xiàng)
材料真實(shí)性：偽造診斷證明或病歷將取消資格并追究責(zé)任；
動(dòng)態(tài)管理：已通過(guò)人員需每年復(fù)核，病情變化者可申請(qǐng)待遇調(diào)整；
異地就醫(yī)：未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用按50%比例支付。
特殊病種申報(bào)是保障參保人員權(quán)益的重要機(jī)制，建議符合條件的人員及時(shí)提交材料，避免因逾期或材料不全影響待遇享受。政策如有調(diào)整，以臨汾市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。
