65%-80%

2025年山西大同門診慢特病費用結算方式實施全新政策，參保人員在不同等級醫(yī)療機構就醫(yī)可享受65%-80%不等的費用報銷比例，省內就醫(yī)無需異地備案即可直接結算46種門診慢特病費用，大大減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負擔。

一、門診慢特病費用結算基本政策

1. 結算比例與標準

   2025年山西大同門診慢特病費用結算根據(jù)醫(yī)療機構等級實行差異化報銷比例，具體標準如下表所示：

   醫(yī)療機構等級	收費標準類別	2025年4月1日起支付比例	2026年4月1日起支付比例	2027年4月1日起支付比例
   二級乙等及以下	三類收費標準	80%	75%	70%
   三級乙等及二級甲等	二類收費標準	70%	70%	70%
   三級甲等	一類收費標準	65%	65%	70%

   門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鸢瓷鲜霰壤Ц?。

2. 結算范圍與病種分類

   山西大同市執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍，分為兩大類：

   病種分類	病種數(shù)量	主要病種舉例	支付限額管理方式
   門診特殊疾病	11種	惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病等	參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
   門診慢性病	35種	糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠心病等	按病種設置季度支付限額

   門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認定病種相關且符合基本醫(yī)保"三個目錄"的醫(yī)療費用，與病種診療規(guī)范不相符的費用不得納入。

二、異地就醫(yī)結算方式

1. 省內異地就醫(yī)結算

   2025年1月1日起，城鄉(xiāng)居民省內就醫(yī)無需異地備案，可以辦理山西省統(tǒng)一的46種門診慢特病，開通定點醫(yī)療機構后，門診慢特病、"雙通道"藥品可直接結算。這一政策極大地方便了參保人員在省內不同城市間的就醫(yī)結算。

2. 跨省異地就醫(yī)結算

   跨省異地就醫(yī)結算根據(jù)患者類型和病種有所不同，具體規(guī)定如下：

   就醫(yī)類型	2025年12月31日前政策	2026年1月1日起政策	結算方式
   異地定居患者	可辦理46種門診慢特病	需辦理異地長期居住備案	直接結算
   非異地定居患者	僅可辦理5種病種（惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病）	需辦理異地長期居住備案	直接結算
   系統(tǒng)改造期間	持相關報銷資料回參保地醫(yī)保經辦機構手工報銷	-	手工報銷

   使用"雙通道"藥品無需辦理異地長期居住備案，可直接結算。

三、多病種疊加待遇與經辦服務

1. 多病種疊加待遇

   參保人員同時罹患多種疾病時，可按規(guī)定疊加享受待遇，具體規(guī)則如下表：

   多病種組合情況	待遇享受規(guī)則
   多個病種均為門診特殊疾病	累計按照居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行
   多個病種均為門診慢性病	在待遇水平最高病種限額的基礎上，其他病種按照其限額標準的50%執(zhí)行
   同時包括門診特殊疾病和門診慢性病	門診特殊疾病累計按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病按該病種最高支付限額執(zhí)行，多個門診慢性病按上一條執(zhí)行

   互斥病種不可同時享受待遇，如尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析等。

2. 經辦服務優(yōu)化

   為提高服務效率，大同市優(yōu)化了門診慢特病經辦服務：

   服務環(huán)節(jié)	優(yōu)化措施	具體內容
   辦理時限	縮短辦理時間	門診慢特病受理到辦結時限不超過20個工作日
   特殊病種	綠色通道	惡性腫瘤門診治療等診斷明確、易于鑒定的病種隨時受理，及時辦結
   申請方式	多渠道辦理	積極開展慢特病網上申請、鑒定，提升申辦效率
   定點管理	明確機構級別	門診慢特病醫(yī)藥服務實行定點管理，原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構承擔
   處方管理	長期處方	接診醫(yī)師根據(jù)慢特病特點及診療需要，可為符合條件的患者開具4-12周的長期處方

大同市2025年門診慢特病費用結算方式的改革，通過統(tǒng)一病種范圍、優(yōu)化結算比例、簡化異地就醫(yī)流程、提升經辦服務效率等措施，構建了更加便民、高效、規(guī)范的醫(yī)療保障體系，切實減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，為參保人員提供了更加優(yōu)質、便捷的醫(yī)療保障服務。