在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、按月限額管理、年度最高支付限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)
2025年，遼寧撫順的門(mén)特病（門(mén)診特殊慢性?。┗颊咴诰歪t(yī)結(jié)算時(shí)，主要采取在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡或掃碼結(jié)算的方式，無(wú)需墊付后報(bào)銷(xiāo)。費(fèi)用在月度限額和年度最高支付限額內(nèi)，按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例由醫(yī)?；鹬Ц?，個(gè)人僅需支付自付部分。該模式提升了結(jié)算效率，減輕了患者資金壓力，確保慢性病患者能持續(xù)、規(guī)范地接受治療。
一、 門(mén)特病待遇資格與病種范圍
門(mén)特病是醫(yī)保部門(mén)為減輕長(zhǎng)期慢性病患者門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)而設(shè)立的特殊保障政策。撫順市根據(jù)省統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際，明確了納入門(mén)特病管理的病種范圍及申請(qǐng)資格。
病種覆蓋范圍
撫順市2025年執(zhí)行的門(mén)特病病種目錄基本與遼寧省保持一致，涵蓋常見(jiàn)且治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的慢性疾病。
序號(hào) 門(mén)特病病種 是否需定期復(fù)審 備注 1 惡性腫瘤門(mén)診治療 否 包括放化療、靶向、免疫等 2 尿毒癥透析 否 含血液透析、腹膜透析 3 器官移植術(shù)后抗排異治療 是 需每年復(fù)審 4 糖尿?。úl(fā)癥） 是 需有明確并發(fā)癥診斷 5 高血壓（伴靶器官損害） 是 需提供相關(guān)檢查報(bào)告 6 冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后） 是 需提供手術(shù)記錄 7 腦卒中后遺癥 是 需神經(jīng)功能缺損證明 8 重性精神疾病 是 由指定精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)定 待遇資格認(rèn)定流程
患者需持相關(guān)病歷資料、檢查報(bào)告等，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)。由指定專(zhuān)家進(jìn)行審核，符合條件者納入門(mén)特病管理，發(fā)放門(mén)特病待遇憑證（電子或紙質(zhì)）。
資格有效期與復(fù)審
部分病種如糖尿病、高血壓等需定期復(fù)審（通常為一年），以確認(rèn)病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。未按時(shí)復(fù)審或復(fù)審不合格者，將暫停門(mén)特病待遇。
二、 費(fèi)用結(jié)算方式與支付政策
2025年撫順市門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算已全面實(shí)現(xiàn)信息化、便捷化，患者在就醫(yī)時(shí)即可完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
直接結(jié)算模式
患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，使用醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別門(mén)特病資格。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（藥品、檢查、治療等）在結(jié)算時(shí)直接扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，患者僅支付個(gè)人自付金額。此模式避免了患者墊付大額資金和后續(xù)繁瑣的報(bào)銷(xiāo)流程。
限額管理機(jī)制
門(mén)特病費(fèi)用實(shí)行月度限額和年度最高支付限額雙重管理。不同病種設(shè)定不同的月度報(bào)銷(xiāo)上限，年度累計(jì)不超過(guò)最高支付限額。
病種 月度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 年度最高支付限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例（在職/退休） 惡性腫瘤門(mén)診治療 3000 36000 75%/80% 尿毒癥透析 5000 60000 80%/85% 器官移植抗排異 8000 96000 85%/90% 糖尿?。úl(fā)癥） 600 7200 65%/70% 高血壓（靶器官損害） 400 4800 65%/70% 注：具體限額與比例以撫順市醫(yī)保局當(dāng)年公布為準(zhǔn)，上表為示例。
結(jié)算范圍與目錄管理
只有符合門(mén)特病治療方案內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目才能納入報(bào)銷(xiāo)。這些項(xiàng)目需在遼寧省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。超出目錄或非治療必需的費(fèi)用需患者自費(fèi)。
三、 就醫(yī)管理與注意事項(xiàng)
為確保門(mén)特病政策的公平、有效實(shí)施，患者在享受待遇時(shí)需遵守相關(guān)規(guī)定。
定點(diǎn)就醫(yī)要求
患者需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-2家作為門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)院。在非選定醫(yī)院發(fā)生的門(mén)特病費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц痘蛑Ц侗壤蠓档?。
處方與用藥管理
門(mén)特病用藥實(shí)行處方管理，通常一次處方量不超過(guò)1個(gè)月。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可適當(dāng)延長(zhǎng)至2-3個(gè)月?；颊卟坏弥貜?fù)開(kāi)藥或超量囤積藥品。
異地就醫(yī)結(jié)算
撫順市門(mén)特病患者在辦理異地就醫(yī)備案后，可在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門(mén)特病費(fèi)用，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結(jié)算原則，極大方便了異地居住或轉(zhuǎn)診患者。
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，2025年遼寧撫順的門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算方式更加高效、便捷，通過(guò)直接結(jié)算、限額管理和定點(diǎn)就醫(yī)等機(jī)制，有效保障了慢性病患者的長(zhǎng)期治療需求，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性。