職工醫(yī)保年度報(bào)銷限額2200元，居民醫(yī)保1400元，報(bào)銷比例70%。
2025年四川遂寧門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式，全面覆蓋病種認(rèn)定、待遇保障、就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)行分類管理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與手工報(bào)銷并行，確保參保人便捷享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與管理
病種分類 遂寧市門(mén)診特殊病種（門(mén)診慢特?。┓譃?strong>門(mén)診慢病和門(mén)診特病兩類，共62種主病種、85種亞類病種，與《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》完全統(tǒng)一。常見(jiàn)病種包括甲狀腺功能異常、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、冠心病、腦血管病后遺癥、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎等。原已認(rèn)定但未納入全省病種庫(kù)的，可繼續(xù)享受待遇至2025年12月31日。
認(rèn)定條件與流程 參保人需在二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由主治醫(yī)師及以上職稱?？漆t(yī)師認(rèn)定。認(rèn)定材料包括社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、《遂寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料。認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，實(shí)行“一站式”服務(wù)，全市通辦。
二、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
- 門(mén)診慢病：不設(shè)起付線，按就診醫(yī)院住院報(bào)銷比例結(jié)算。職工醫(yī)保每個(gè)病種年度報(bào)銷限額1800元，每增加一個(gè)病種增加200元，年度最高2200元；居民醫(yī)保每個(gè)病種年度限額1000元，每增加一個(gè)病種增加200元，年度最高1400元。
- 門(mén)診特病：不設(shè)起付線，職工醫(yī)保按二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例，居民醫(yī)保按二級(jí)乙等醫(yī)院住院報(bào)銷比例。符合特病目錄的合規(guī)費(fèi)用全額納入統(tǒng)籌支付，年度限額與住院合并計(jì)算。
保險(xiǎn)類型病種分類單病種年度限額（元）多病種年度最高限額（元）報(bào)銷比例起付線職工醫(yī)保
門(mén)診慢病
1800
2200
住院比例
無(wú)
職工醫(yī)保
門(mén)診特病
按住院合并計(jì)算
按住院合并計(jì)算
二級(jí)住院比例
無(wú)
居民醫(yī)保
門(mén)診慢病
1000
1400
住院比例
無(wú)
居民醫(yī)保
門(mén)診特病
按住院合并計(jì)算
按住院合并計(jì)算
二級(jí)乙等住院比例
無(wú)
支付范圍 僅限認(rèn)定病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生、符合臨床診療規(guī)范及國(guó)家和四川省醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材費(fèi)用。單行支付藥品、高值藥品不納入門(mén)診慢特病保障，按專項(xiàng)政策執(zhí)行。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
就醫(yī)管理 參保人須在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或備案地異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)。優(yōu)先使用甲類藥品和國(guó)家集采藥品，嚴(yán)格控制輔助檢查。符合條件者可享受長(zhǎng)期處方。診療、處方、結(jié)算、配送全程可追溯。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，支持省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)“一單制”結(jié)算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
- 手工報(bào)銷：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可墊付后6個(gè)月內(nèi)持收費(fèi)票據(jù)原件、費(fèi)用清單原件、處方底方原件、參保人銀行賬戶信息等，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
結(jié)算方式適用場(chǎng)景所需材料時(shí)限要求聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
市內(nèi)及異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院
醫(yī)保電子憑證或社?？?/p>
即時(shí)結(jié)算
手工報(bào)銷
未聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)、特殊情況
收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、處方、銀行賬戶等原件
墊付后6個(gè)月內(nèi)
監(jiān)督管理 各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)認(rèn)定資料、醫(yī)療行為、基金支出實(shí)施全流程監(jiān)管，嚴(yán)打欺詐騙保。認(rèn)定機(jī)構(gòu)違規(guī)將追回基金、取消資格；涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)院須完成信息系統(tǒng)接口改造，實(shí)現(xiàn)全流程線上管理。
2025年遂寧市門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式，以全省統(tǒng)一病種庫(kù)為基礎(chǔ)，以分類保障為核心，通過(guò)便捷認(rèn)定、合理限額、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與嚴(yán)格監(jiān)管，構(gòu)建起高效、公平、可持續(xù)的門(mén)診慢特病醫(yī)保體系，讓長(zhǎng)期病患者真正實(shí)現(xiàn)“小病不出門(mén)、大病有保障、結(jié)算不跑腿”。
