2025年開封市在職職工門診特殊慢性病起付線為800元，退休人員為600元
2025年河南省開封市對(duì)門診特殊慢性病醫(yī)療保障政策進(jìn)行優(yōu)化，明確起付線標(biāo)準(zhǔn)并擴(kuò)大病種覆蓋范圍。該政策適用于參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特定慢性病門診費(fèi)用，旨在減輕長(zhǎng)期患病群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過差異化標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)參保人群類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的公平性。
（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)與適用范圍
參保人群分類
在職職工與退休人員起付線標(biāo)準(zhǔn)存在差異，退休人員起付線降低200元，體現(xiàn)對(duì)老年群體的傾斜保障。
表格1：2025年開封市門特起付線標(biāo)準(zhǔn)（單位：元）參保類型 一級(jí)及以下醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 在職職工 600 800 1000 退休人員 400 600 800 病種覆蓋與待遇支付
政策涵蓋高血壓、糖尿病等20類慢性病，新增慢性阻塞性肺疾病等3個(gè)病種。報(bào)銷比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)遞減，三級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷比例為55%，退休人員提高至65%。
（二）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制與計(jì)算規(guī)則
年度累計(jì)計(jì)算規(guī)則
起付線按自然年度累計(jì)計(jì)算，參保人員在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的費(fèi)用可累計(jì)，跨機(jī)構(gòu)就診需重新計(jì)算起付線。年度內(nèi)未達(dá)到起付線的費(fèi)用不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。政策調(diào)整依據(jù)
起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市職工平均醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)保基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年較2024年在職職工三級(jí)醫(yī)院起付線下調(diào)100元，反映基金支付能力提升。
（三）配套保障措施
高額費(fèi)用二次補(bǔ)助
年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過1.5萬元的部分，可申請(qǐng)醫(yī)療救助，救助比例為50%-70%，特困群體最高可達(dá)90%。異地就醫(yī)結(jié)算優(yōu)化
備案異地安置人員可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，起付線按開封市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
表格2：2025年開封市門特報(bào)銷比例對(duì)比（單位：%）
| 參保類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 75 | 65 | 55 |
| 退休人員 | 85 | 75 | 65 |
該政策通過精細(xì)化分層設(shè)計(jì)，在控制基金風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)提升保障精準(zhǔn)度。參保人員需注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并保留完整診療記錄，以確保待遇連續(xù)享受。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及全市超10萬名慢性病患者，人均年減負(fù)約3200元。
