身份證、醫(yī)?？?、疾病證明、申請(qǐng)表
申請(qǐng)門診特殊病種（門特）待遇需提交身份證明、參保憑證、醫(yī)療診斷材料及申請(qǐng)表格四類核心文件，具體清單以甘南州醫(yī)保局當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 本人有效證件
- 居民身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 戶口簿（非本地戶籍需提供居住證）
- 醫(yī)保參保證明
- 甘肅省社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件
- 近一年醫(yī)保繳費(fèi)記錄（可通過政務(wù)平臺(tái)打?。?/li>
二、醫(yī)療診斷材料
- 疾病確診證明
- 由三級(jí)醫(yī)院或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，包含疾病名稱、分期分型、診斷依據(jù)
- 附病理報(bào)告、影像檢查（如CT/MRI）或實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單
- 治療方案說明
- 主治醫(yī)師簽字的門特治療計(jì)劃書（含用藥劑量、治療周期）
- 既往住院病歷摘要（若為續(xù)辦申請(qǐng)）
| 材料類型 | 提交形式 | 有效期 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
| 身份證/醫(yī)?？?/td> | 復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章） | 與證件一致 | 復(fù)印件需清晰無遮擋 |
| 疾病診斷書 | 原件 | 3個(gè)月內(nèi) | 需包含醫(yī)院騎縫章 |
| 治療方案 | 原件+復(fù)印件 | 與申請(qǐng)周期一致 | 明確藥物名稱及治療頻次 |
三、申請(qǐng)流程文件
- 《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 一式兩份，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章
- 填寫病史摘要、當(dāng)前癥狀及申請(qǐng)病種代碼（如惡性腫瘤：M00000）
- 委托代辦材料（非本人辦理時(shí)）
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
- 申請(qǐng)人簽名的授權(quán)委托書（需按手印）
四、補(bǔ)充情形材料
- 異地就醫(yī)者：參保地備案證明及轉(zhuǎn)診單（加蓋轉(zhuǎn)出醫(yī)院公章）
- 特殊群體：低保證/殘疾證復(fù)印件（享受費(fèi)用減免時(shí)需提供）
申請(qǐng)材料提交后，甘南州醫(yī)保中心將在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門特待遇證》。建議提前致電0941-8213456確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，政策調(diào)整以甘肅省醫(yī)療保障局官網(wǎng)公告為準(zhǔn)。
