門診慢特病不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%；大病保險(xiǎn)起付線18000元，分段報(bào)銷比例60%-85%
2025年江蘇無(wú)錫特殊病種醫(yī)療救助覆蓋門診慢特病和大病保險(xiǎn)兩大體系，針對(duì)不同病種、費(fèi)用區(qū)間及參保類型實(shí)施差異化報(bào)銷政策，重點(diǎn)保障尿毒癥、惡性腫瘤等重大疾病患者，同時(shí)對(duì)特困人員、低保對(duì)象等特殊群體予以傾斜支持，通過(guò)“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障降低患者負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍與報(bào)銷規(guī)則
- 覆蓋病種：包括尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、Ⅰ型糖尿病、精神分裂癥等門診慢特病，其中高血壓、糖尿?。ā皟刹 保﹩为?dú)納入專項(xiàng)保障。
- 報(bào)銷比例：
- 居民醫(yī)保：門診慢特病費(fèi)用不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥品需個(gè)人先行自付10%）；“兩病”患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷60%，轉(zhuǎn)診后報(bào)銷50%。
- 職工醫(yī)保：特殊疾病（如惡性腫瘤）起付線400元，報(bào)銷比例95%，輔助用藥按慢性病標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 支付限額：
門診慢特病最多可選3種病種，每增加1種年度限額增加300元；“兩病”患者年度最高支付限額800元（合并兩病為1000元）。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)差異
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（首診） | 70% | 90% | “兩病”患者優(yōu)先約定基層機(jī)構(gòu) |
| 二級(jí)醫(yī)院（轉(zhuǎn)診） | 65% | 85% | 未轉(zhuǎn)診個(gè)人先行自付20% |
| 三級(jí)醫(yī)院（轉(zhuǎn)診） | 60% | 75% | 需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) |
二、大病保險(xiǎn)救助標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與分段報(bào)銷比例
- 普通居民：起付線18000元，18000元-10萬(wàn)元報(bào)銷60%，10萬(wàn)元以上報(bào)銷80%，年度最高支付限額30萬(wàn)元。
- 救助對(duì)象（特困、低保等）：起付線降低至9000元，10萬(wàn)元以下報(bào)銷65%，10萬(wàn)元以上報(bào)銷85%，取消年度支付限額。
2. 特殊群體傾斜政策
- 罕見(jiàn)病患者：國(guó)家《罕見(jiàn)病目錄》內(nèi)病種的合規(guī)藥品費(fèi)用實(shí)行單行支付，居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不低于60%。
- 連續(xù)參保激勵(lì)：連續(xù)參保滿4年且未使用醫(yī)?；鹫?，大病保險(xiǎn)最高支付限額每年提升不低于1000元。
三、醫(yī)療救助對(duì)象與資助標(biāo)準(zhǔn)
1. 救助對(duì)象分類
- 全額資助：特困人員、農(nóng)村孤兒、重度殘疾人（持有二級(jí)及以上殘疾證）。
- 定額資助：低保對(duì)象資助345元/年，返貧致貧人口資助310元/年，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象資助200元/年。
2. 住院與門診綜合保障
- 住院救助：特困人員住院費(fèi)用全額報(bào)銷（目錄內(nèi)），低保對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余費(fèi)用按70%救助；
- 門診救助：門診慢特病費(fèi)用經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，救助對(duì)象個(gè)人自付部分再按50%-80%比例二次救助。
四、經(jīng)辦流程與注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在無(wú)錫市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或異地備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未轉(zhuǎn)診至市外醫(yī)院的報(bào)銷比例降低20%。
- 直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一單制”結(jié)算，患者只需支付自付部分，無(wú)需事后報(bào)銷。
2. 材料與時(shí)限
- 申請(qǐng)材料：身份證、社?？?、特殊病種診斷證明、費(fèi)用清單等；
- 報(bào)銷時(shí)限：異地就醫(yī)需在出院后3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，逾期不予受理。
無(wú)錫特殊病種醫(yī)療救助通過(guò)分層分類保障，構(gòu)建了從門診到住院、從基本報(bào)銷到大病兜底的全鏈條支持體系，患者可通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP查詢病種目錄、測(cè)算報(bào)銷金額，或撥打12393熱線咨詢政策細(xì)節(jié)，確保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。
