核心規(guī)則：2025年江蘇南通門(mén)診特病費(fèi)用在省內(nèi)異地可直接結(jié)算，跨省異地則需在就醫(yī)地為指定病種的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方可直接結(jié)算。
2025年，江蘇南通針對(duì)門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特病”）的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，旨在通過(guò)優(yōu)化備案流程和明確結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。該規(guī)則的核心在于區(qū)分省內(nèi)與跨省異地就醫(yī)場(chǎng)景，并對(duì)門(mén)診特病與普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)路徑進(jìn)行清晰界定。
一、門(mén)診特病異地就醫(yī)備案
辦理異地就醫(yī)備案是享受直接結(jié)算的前提。南通市鼓勵(lì)參保人員通過(guò)線上渠道辦理備案，備案成功后，即可在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并直接結(jié)算費(fèi)用。
- 備案方式 ：可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“江蘇醫(yī)保云”APP等線上渠道辦理備案。
- 特殊情況處理 ：如遇急診就醫(yī)，可先在就醫(yī)地醫(yī)院治療，隨后通過(guò)線上渠道辦理備案。
二、門(mén)診特病異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
門(mén)診特病的異地結(jié)算規(guī)則根據(jù)就醫(yī)地點(diǎn)的行政區(qū)劃（省內(nèi)或跨?。┮约熬歪t(yī)醫(yī)院的資質(zhì)（是否開(kāi)通門(mén)診特病結(jié)算服務(wù)）有所不同。
省內(nèi)異地就醫(yī)
在江蘇省內(nèi)其他城市就醫(yī)時(shí)，參保人員在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門(mén)診特病相關(guān)治療費(fèi)用可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)待遇與在南通本地就醫(yī)基本一致。跨省異地就醫(yī)
跨省就醫(yī)時(shí)，結(jié)算規(guī)則更為復(fù)雜，關(guān)鍵在于就醫(yī)醫(yī)院是否具備相應(yīng)資質(zhì)。- 可直接結(jié)算的情況 ：參保人員在就醫(yī)地城市已開(kāi)通門(mén)診特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接結(jié)算費(fèi)用。
- 需回參保地報(bào)銷(xiāo)的情況 ：若就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開(kāi)通門(mén)診特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)，則所有門(mén)診特病相關(guān)治療費(fèi)用均不能直接結(jié)算。參保人員需在該醫(yī)院全額自費(fèi)結(jié)算后，攜帶相關(guān)材料返回南通市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷(xiāo)。
三、報(bào)銷(xiāo)待遇與費(fèi)用清算
南通市門(mén)診特病的報(bào)銷(xiāo)待遇已提升至與住院費(fèi)用相近的水平，顯著減輕了患者的門(mén)診負(fù)擔(dān)。在異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中，醫(yī)保基金支付部分將遵循以下原則進(jìn)行清算：
- 待遇執(zhí)行 ：門(mén)診特病費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等，均執(zhí)行南通市的醫(yī)保政策。
- 費(fèi)用清算 ：對(duì)于可直接結(jié)算的跨省門(mén)診特病費(fèi)用，其醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱凑债惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算規(guī)程進(jìn)行統(tǒng)一清算。
2025年江蘇南通的門(mén)診特病異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，通過(guò)明確“省內(nèi)異地可直接結(jié)算”和“跨省異地需就醫(yī)醫(yī)院具備資質(zhì)方可直接結(jié)算”的核心原則，為參保人員提供了清晰的就醫(yī)指引。辦理線上備案是享受便捷服務(wù)的第一步，而選擇正確的就醫(yī)醫(yī)院則是確保費(fèi)用順利結(jié)算的關(guān)鍵。