2025年四川遂寧退休人員門診特殊病種報(bào)銷比例為80%-90%，年度限額為2萬(wàn)-5萬(wàn)元，具體按病種分級(jí)確定。
為保障退休人員醫(yī)療權(quán)益，遂寧市針對(duì)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等門診特殊病種實(shí)施差異化報(bào)銷政策，覆蓋認(rèn)定流程、用藥目錄、結(jié)算方式等全環(huán)節(jié)，并依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
一、政策覆蓋范圍
病種目錄：包含12類國(guó)家規(guī)定病種及4類地方增補(bǔ)病種（如慢性腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），按病情嚴(yán)重程度分為A、B兩級(jí)。
表：2025年遂寧門診特殊病種分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)病種等級(jí) 報(bào)銷比例 年度限額（萬(wàn)元） 用藥目錄范圍 A級(jí)（重癥） 90% 5 國(guó)家+省級(jí)目錄 B級(jí)（輕癥） 80% 2 國(guó)家目錄 適用人群：需同時(shí)滿足退休職工醫(yī)保參保滿15年、病種認(rèn)定通過(guò)兩項(xiàng)條件，異地安置人員需備案。
二、報(bào)銷流程與材料
- 認(rèn)定流程：
- 提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病史資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 通過(guò)后發(fā)放特殊病種就醫(yī)卡，有效期最長(zhǎng)5年（惡性腫瘤為終身）。
- 結(jié)算方式：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，自付部分可使用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
- 異地就醫(yī)需先行墊付，后憑發(fā)票、處方、結(jié)算單回參保地報(bào)銷，時(shí)限為1年內(nèi)。
三、其他關(guān)鍵細(xì)則
- 藥品與診療限制：A級(jí)病種可申請(qǐng)目錄外特藥，需經(jīng)專家評(píng)審且自付比例提高至30%。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每年根據(jù)基金結(jié)余情況調(diào)整病種目錄與限額標(biāo)準(zhǔn)，次年1月發(fā)布公告。
遂寧市通過(guò)分級(jí)報(bào)銷、目錄管理、信息化結(jié)算三重措施，確保退休人員門診特殊病種待遇落實(shí)。政策明確向重癥患者傾斜，同時(shí)通過(guò)年度限額控制基金風(fēng)險(xiǎn)，平衡公平與可持續(xù)性。