職工醫(yī)保普通慢特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例80%，居民醫(yī)保為60%；特殊慢特病按住院比例報(bào)銷(xiāo)。執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，支持異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
2025年，安徽銅陵的門(mén)診慢特病（門(mén)特）費(fèi)用結(jié)算方式在全省統(tǒng)一政策的框架下運(yùn)行，旨在為參保人員提供更便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。參保人發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)特費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。結(jié)算的核心依據(jù)是參保類(lèi)型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保），兩者在報(bào)銷(xiāo)比例、起付線和年度限額上存在差異。政策覆蓋了全省統(tǒng)一的83個(gè)病種，并持續(xù)推進(jìn)跨省直接結(jié)算，極大方便了異地就醫(yī)患者 。
一、 參保人員類(lèi)型與基本結(jié)算規(guī)則
門(mén)特費(fèi)用的結(jié)算首先取決于參保人的醫(yī)保類(lèi)別，不同類(lèi)別的參保人在待遇享受上有所不同。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 對(duì)于參加職工醫(yī)保的人員，其門(mén)特報(bào)銷(xiāo)待遇相對(duì)較高。在銅陵市域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通慢特病的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)80% 。對(duì)于特殊慢特病，其報(bào)銷(xiāo)則參照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，通常報(bào)銷(xiāo)比例更高。值得注意的是，職工醫(yī)保的門(mén)特報(bào)銷(xiāo)通常與年度限額掛鉤，不同病種有相應(yīng)的最高支付額度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，自2025年起，已執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)特待遇政策。在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)慢特病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為60% 。與職工醫(yī)保一樣，多種慢特病患者在一個(gè)年度內(nèi)也只計(jì)算一次起付線 。
- 統(tǒng)一病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，其門(mén)特病種均執(zhí)行全省統(tǒng)一的目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和編碼 。這意味著，只有被納入這83個(gè)規(guī)定病種 并通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的疾病，才能享受相應(yīng)的門(mén)特報(bào)銷(xiāo)待遇。這一舉措確保了政策的公平性和規(guī)范性。
二、 核心結(jié)算要素對(duì)比
以下表格詳細(xì)對(duì)比了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門(mén)特費(fèi)用結(jié)算中的關(guān)鍵要素：
結(jié)算要素 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
報(bào)銷(xiāo)比例 (普通慢特病) | 80% | 60% |
報(bào)銷(xiāo)比例 (特殊慢特病) | 按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo) | 按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo) |
起付線 | 通常有規(guī)定，具體標(biāo)準(zhǔn)依政策 | 市域內(nèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 有，分病種設(shè)定 | 有，分病種設(shè)定 |
病種目錄 | 全省統(tǒng)一的83個(gè)病種 | 全省統(tǒng)一的83個(gè)病種 |
跨省直接結(jié)算 | 支持 | 支持 |
三、 異地就醫(yī)與結(jié)算方式
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)的推進(jìn)，異地就醫(yī)的門(mén)特費(fèi)用結(jié)算已變得極為便利。
直接結(jié)算 參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)特費(fèi)用，可以憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行直接結(jié)算 。這意味著患者無(wú)需先行墊付全部費(fèi)用再回參保地報(bào)銷(xiāo)，大大減輕了資金壓力和辦事負(fù)擔(dān)。
備案要求 為了順利實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算，參保人員通常需要提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，其醫(yī)保待遇（包括門(mén)特報(bào)銷(xiāo)）將按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，未備案人員的報(bào)銷(xiāo)比例可能會(huì)有所降低 。
同步結(jié)算創(chuàng)新 安徽省在2025年還推出了創(chuàng)新舉措，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)“安徽惠民保”的同步結(jié)算 。部分符合條件的門(mén)特患者在就醫(yī)時(shí)，基本醫(yī)保和“安徽惠民?！笨梢砸淮涡酝瓿山Y(jié)算，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)流程。
2025年安徽銅陵的門(mén)特費(fèi)用結(jié)算體系以全省統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，清晰區(qū)分了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)高比例的直接結(jié)算和不斷優(yōu)化的異地就醫(yī)服務(wù)，有效提升了參保群眾的獲得感和滿意度。參保人應(yīng)關(guān)注自身參保類(lèi)型對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例、病種范圍和結(jié)算流程，以便更好地享受醫(yī)保惠民政策。