2025年?duì)I口市特殊病種醫(yī)保結(jié)算覆蓋范圍擴(kuò)大至32種，門診年度支付限額最高提升至12萬元。
為優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，遼寧省營口市于2025年實(shí)施新版特殊病種費(fèi)用結(jié)算政策，通過分級診療、動(dòng)態(tài)目錄管理和差異化支付比例，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。以下為具體實(shí)施細(xì)則：
一、覆蓋范圍與病種管理
新增病種清單
2025年新增罕見病和慢性病共8類，包括特發(fā)性肺纖維化、兒童孤獨(dú)癥等，總病種數(shù)達(dá)32項(xiàng)。
表：2025年新增特殊病種示例病種名稱 原是否納入 2025年支付類別 特發(fā)性肺纖維化 否 門診+住院 重癥肌無力 部分 全額納入 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
每兩年根據(jù)臨床需求和基金承受能力調(diào)整病種目錄，由市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委發(fā)布。
二、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與支付方式
門診專項(xiàng)保障
- 年度限額：按病種分檔，惡性腫瘤等重癥限12萬元，糖尿病等慢性病限5萬元。
- 支付比例：三級醫(yī)院報(bào)銷70%，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷85%，鼓勵(lì)分級診療。
住院結(jié)算優(yōu)化
實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP），對冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等復(fù)雜手術(shù)提高權(quán)重系數(shù)。
表：部分病種住院支付標(biāo)準(zhǔn)對比
| 病種 | 2024年結(jié)算價(jià)（元） | 2025年調(diào)整幅度 |
|--------------------|---------------------|----------------|
| 急性心肌梗死 | 28,000 | +15% |
| 終末期腎病 | 42,000 | 持平 |
三、經(jīng)辦流程與監(jiān)管措施
- “一站式”結(jié)算
患者持社?？?/strong>和確診證明在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付。 - 智能審核系統(tǒng)
通過大數(shù)據(jù)分析篩查異常結(jié)算行為，確保基金安全。
2025年?duì)I口市特殊病種政策通過精準(zhǔn)保障與流程簡化，顯著提升參保人待遇水平。未來將結(jié)合DRG/DIP改革進(jìn)一步優(yōu)化支付效率，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
