85種特殊病種全面覆蓋，門診慢性病45種、門診特殊疾病40種，特藥報(bào)銷比例職工醫(yī)保70%-75%、居民醫(yī)保60%-75%，年度最高支付限額達(dá)10萬元。
2025年四川瀘州特殊病種特藥申請(qǐng)條件主要涵蓋參保狀態(tài)、疾病診斷、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)材料、就醫(yī)選擇等多方面要求，符合條件的參保人員可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇保障，切實(shí)減輕特殊疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)基本條件
參保資格要求
- 申請(qǐng)者必須是瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)的參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類參保人群。
- 參保狀態(tài)需正常，無欠費(fèi)、斷保等情況，確保醫(yī)保待遇有效。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 所患疾病必須在瀘州市規(guī)定的特殊病種目錄范圍內(nèi)，分為門診慢性病和門診特殊疾病兩大類。
- 門診慢性病共45種，包括冠心病、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、抑郁癥、糖尿病等。
- 門診特殊疾病共40種，包括惡性腫瘤、白血病、腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、血友病等。
- 疾病診斷需符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料支持。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)資質(zhì)
- 門診慢特病認(rèn)定需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，傳染病、精神類疾病需在具有相關(guān)?？颇芰Φ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
- 認(rèn)定醫(yī)師需具有主治醫(yī)師及以上職稱，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案并向社會(huì)公布。
- 特藥（單行支付藥品和高值藥品）認(rèn)定實(shí)行"五定管理"：定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。
二、申請(qǐng)材料與流程
申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
材料類型具體要求來源渠道注意事項(xiàng)身份證明
有效身份證件或社會(huì)保障卡
政府部門核發(fā)
需原件核驗(yàn)
申請(qǐng)表格
《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》或《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付和高值藥品病種認(rèn)定表》
申請(qǐng)人自備
需如實(shí)填寫
病歷資料
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等
醫(yī)院出具
需半年以上病史資料
檢查報(bào)告
相關(guān)疾病診斷的檢查檢驗(yàn)報(bào)告
醫(yī)院出具
結(jié)果需符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)辦理流程
- 申請(qǐng)階段：申請(qǐng)人攜帶完整材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
- 受理階段：工作人員審核材料是否齊全完整有效，不符合條件的不予受理并一次性告知原因。
- 審核階段：認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)人病情進(jìn)行審核，必要時(shí)可要求補(bǔ)充檢查。
- 辦結(jié)階段：符合認(rèn)定條件的納入保障范圍，不符合條件的說明原因并退回申請(qǐng)材料。
- 異議處理：參保人員對(duì)認(rèn)定結(jié)論存有異議的，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審。
待遇享受時(shí)間
- 門診慢性病從通過認(rèn)定的次月起享受待遇。
- 門診特殊疾病從認(rèn)定之日開始享受待遇（住院期間認(rèn)定的，從出院之日起享受）。
- 甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、結(jié)核病和精神類疾病享受待遇2年以后需繼續(xù)治療的患者，需要重新申請(qǐng)認(rèn)定。
三、特藥管理與待遇保障
特藥分類管理
藥品類型管理方式報(bào)銷比例年度限額起付線單行支付藥品
單獨(dú)管理，不納入門診慢特病費(fèi)用
職工醫(yī)保70%，居民醫(yī)保60%
不低于10萬元
無
高值藥品
五定管理，雙通道供應(yīng)
職工醫(yī)保70%，居民醫(yī)保60%
不低于10萬元
無
特殊4種藥品
尼洛替尼、舒尼替尼、伊馬替尼和達(dá)沙替尼
統(tǒng)一報(bào)銷75%
不低于10萬元
無
門診慢特病藥品
納入門診慢特病管理
職工醫(yī)保75%，居民醫(yī)保不變
按病種設(shè)定
門診特病600元/年
支付標(biāo)準(zhǔn)與限額
門診慢性病支付標(biāo)準(zhǔn)：
- 8個(gè)病種（冠心病、帕金森病等）：職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合）3600元/年，職工醫(yī)保（單建統(tǒng)籌）2700元/年，居民醫(yī)保2520元/年。
- 其他37個(gè)病種：職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合）2400元/年，職工醫(yī)保（單建統(tǒng)籌）1800元/年，居民醫(yī)保1680元/年。
- 每增加一個(gè)病種，年度支付限額增加200元，最多增加800元。
門診特殊疾病支付標(biāo)準(zhǔn)：
- 22個(gè)病種（分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）：職工醫(yī)保1.2萬元/年，居民醫(yī)保1萬元/年。
- 其他18個(gè)病種：支付費(fèi)用統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/年，職工醫(yī)保按90%支付，居民醫(yī)保按75%支付。
就醫(yī)與購(gòu)藥管理
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇：門診慢特病參?；颊呖稍?strong>一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）就醫(yī)。
- 購(gòu)藥渠道：實(shí)行"雙通道制度"，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，Ⅰ類門診特殊疾病職工醫(yī)保參保人員可憑有效處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品。
- 長(zhǎng)期處方：符合長(zhǎng)期處方條件的，藥品用量視病情可延長(zhǎng)至12周。
- 異地就醫(yī)：長(zhǎng)期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的參保人員，提供相關(guān)資料并填寫申請(qǐng)表，可享受相應(yīng)待遇。
瀘州市特殊病種特藥政策通過科學(xué)分類管理、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、提高保障水平，構(gòu)建了全方位、多層次的醫(yī)療保障體系，有效減輕了參保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了特殊疾病患者的用藥可及性和便利性，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾的獲得感和幸福感。