2025年四川成都門特病費(fèi)用結(jié)算方式采用"按病種付費(fèi)+按人頭付費(fèi)"混合模式，報(bào)銷比例平均達(dá)85%以上，年度封頂線50萬元。
成都市門特病（門診特殊疾?。┵M(fèi)用結(jié)算方式在2025年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付方式改革的全面落地，通過分類管理、精準(zhǔn)結(jié)算和智能監(jiān)管三大核心機(jī)制，有效保障了參保人員的醫(yī)療需求，同時(shí)控制了醫(yī)?；?/strong>的合理支出。該體系覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等43個(gè)病種，建立了從費(fèi)用申報(bào)到審核撥付的全流程數(shù)字化管理系統(tǒng)。
（一）結(jié)算模式
- 按病種付費(fèi)
針對(duì)治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)固定的門特病種（如尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等），實(shí)行定額結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)病種成本測(cè)算，制定月度支付標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)。
| 病種分類 | 月度支付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷比例 | 個(gè)人自付（元） |
|---|---|---|---|
| 尿毒癥透析 | 8,000 | 90% | 800 |
| 器官移植抗排異 | 12,000 | 85% | 1,800 |
| 惡性腫瘤放化療 | 6,500 | 88% | 780 |
- 按人頭付費(fèi)
適用于慢性病管理類門特病種（如高血壓、糖尿病等），醫(yī)?；?/strong>按簽約人數(shù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付年度包干費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供健康管理、用藥指導(dǎo)等連續(xù)性服務(wù)，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 年度人頭費(fèi)（元/人） | 服務(wù)內(nèi)容要求 | 考核指標(biāo) |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生中心 | 3,600 | 4次隨訪+12次用藥指導(dǎo) | 血壓/血糖控制率 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 4,200 | 2次?？茩z查+8次隨訪 | 并發(fā)癥發(fā)生率 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 5,100 | 1次多學(xué)科會(huì)診+6次隨訪 | 急診住院率 |
- 按項(xiàng)目付費(fèi)
對(duì)罕見病、病情復(fù)雜等特殊病例，保留按項(xiàng)目結(jié)算方式。患者先全額墊付，后憑發(fā)票、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，報(bào)銷比例根據(jù)病種和費(fèi)用段差異化確定。
（二）報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
門特病費(fèi)用年度起付線為500元（困難群體免起付線），多病種參保人員按最高病種起付線計(jì)算，不重復(fù)累計(jì)。分段報(bào)銷
費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，具體分為三檔：
- 5萬元以下：85%
- 5萬-20萬元：90%
- 20萬元以上：95%
| 費(fèi)用區(qū)間（元） | 報(bào)銷比例 | 封頂線（萬元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 0-50,000 | 85% | 50 | 含起付線 |
| 50,001-200,000 | 90% | 50 | 累計(jì)計(jì)算 |
| 200,001+ | 95% | 50 | 超出部分不予報(bào)銷 |
- 異地結(jié)算
長(zhǎng)期異地居住的門特患者，可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)辦理異地備案，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷比例較本地降低5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）監(jiān)管機(jī)制
智能審核
醫(yī)保系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析，對(duì)高頻次、高費(fèi)用的門特結(jié)算進(jìn)行自動(dòng)篩查，異常數(shù)據(jù)觸發(fā)人工復(fù)核。協(xié)議管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需簽訂服務(wù)協(xié)議，明確病種管理、費(fèi)用控制等考核指標(biāo)，違規(guī)行為將導(dǎo)致拒付費(fèi)用或取消資格。信用評(píng)價(jià)
建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員雙維度信用體系，守信者享受優(yōu)先結(jié)算等便利，失信者納入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。
成都市2025年門特病費(fèi)用結(jié)算方式通過多元化支付、精細(xì)化報(bào)銷和智能化監(jiān)管，在保障患者權(quán)益與基金可持續(xù)之間取得平衡，為全國(guó)醫(yī)保改革提供了可復(fù)制的成都經(jīng)驗(yàn)。