復(fù)合式付費(fèi)方式結(jié)合總額預(yù)算與多元支付
2025年江蘇宿遷門診慢特病費(fèi)用結(jié)算在基金總額預(yù)算管理框架下，采用按人頭付費(fèi)與按分值付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，針對不同病種分類實施差異化管理，并強(qiáng)化動態(tài)監(jiān)控與績效考核機(jī)制，確?；鹗褂眯逝c患者待遇保障并重。
一、總額預(yù)算管理
宿遷市對門診慢特病費(fèi)用實行區(qū)域和病種雙維度預(yù)算控制：
- 區(qū)域病種預(yù)算：以各區(qū)域上年度門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用占比為基準(zhǔn)，乘以本年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算總額，設(shè)定各病種年度支出預(yù)算。
- 按人頭付費(fèi)預(yù)算：針對簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用公式計算病種年度基金支出預(yù)算，例如：
病種年度基金支出預(yù)算=該病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度定額標(biāo)準(zhǔn)×簽約人數(shù)
- 按分值付費(fèi)預(yù)算：其他病種根據(jù)臨床過程、資源消耗相似度分組，按項目發(fā)生額折算分值，結(jié)合衡量點(diǎn)值與結(jié)算點(diǎn)值動態(tài)調(diào)整。
- 調(diào)節(jié)機(jī)制：各病種年度預(yù)算預(yù)留5%作為清算調(diào)節(jié)金，剩余部分按月分配結(jié)算 。
二、按人頭付費(fèi)實施細(xì)節(jié)
適用病種：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性腎功能衰竭等簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用 。
| 關(guān)鍵要素 | 具體規(guī)則 |
|---|---|
| 簽約機(jī)制 | 參保人員可選擇具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，年度內(nèi)可變更一次 。 |
| 年度定額標(biāo)準(zhǔn) | 按病種設(shè)定政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度定額，具體數(shù)值由醫(yī)保部門核定 。 |
| 結(jié)算規(guī)則 | 簽約機(jī)構(gòu)費(fèi)用按人頭付費(fèi)，非簽約機(jī)構(gòu)費(fèi)用按分值付費(fèi)；年度結(jié)算預(yù)留5%清算調(diào)節(jié)金 。 |
三、按分值付費(fèi)核心機(jī)制
適用病種：除上述特定病種外的其他門診慢特病，逐步過渡到按分值付費(fèi) 。
| 分類維度 | 分組依據(jù) |
|---|---|
| 臨床過程 | 手術(shù)操作、內(nèi)科治療、中醫(yī)病種、輔助操作等相似度 。 |
| 資源消耗 | 病例費(fèi)用、診療項目復(fù)雜度等 。 |
| 分值計算 | 單個病例分值=項目發(fā)生額÷該病種所有病例平均費(fèi)用×1000 。 |
| 結(jié)算點(diǎn)值 | 衡量點(diǎn)值=區(qū)域該病種預(yù)算總額÷總病例分值；結(jié)算點(diǎn)值=區(qū)域該病種實際基金支出÷總病例分值 。 |
四、監(jiān)督考核與動態(tài)管理
- 1.績效考核預(yù)留金：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度清算額的5%作為年度績效考核資金，評估定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性與基金使用效率。
- 2.基金監(jiān)管強(qiáng)化：打擊偽造醫(yī)療文書、倒賣藥品、冒用醫(yī)保憑證等違法違規(guī)行為。引入智能監(jiān)控，定期抽查檢查，防范基金風(fēng)險。
- 3.待遇銜接優(yōu)化：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算；跨省結(jié)算逐步覆蓋更多病種。病種認(rèn)定全省互認(rèn)，轉(zhuǎn)移接續(xù)時限額標(biāo)準(zhǔn)共用。
宿遷市通過“總額預(yù)控+分類支付+動態(tài)監(jiān)管”的復(fù)合式結(jié)算模式，在保障患者待遇的同時強(qiáng)化基金可持續(xù)性。未來隨著跨省結(jié)算病種擴(kuò)圍與智能監(jiān)管升級，將進(jìn)一步提升慢特病管理的精準(zhǔn)性與服務(wù)便利性。
