85%
2025年吉林白城對門診特殊病種費用實行“醫(yī)保統(tǒng)籌支付+個人定額自付”模式，參保人員在定點醫(yī)療機構就診時，符合政策的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金按比例直接結算，個人僅需承擔自付部分。結算流程通過醫(yī)保系統(tǒng)實時聯(lián)網(wǎng)操作，無需墊付全額費用，年度累計自付額度以上年度當?shù)?/span>職工平均工資的5%為封頂線，超出部分可申請醫(yī)療救助。
（一）政策覆蓋范圍與病種分類
納入結算的病種類型
白城市醫(yī)保局公布的門診特殊病種涵蓋32類，主要包括慢性腎功能不全、惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需長期門診治療的疾病。其中，糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期等病種實行分級管理，根據(jù)病情嚴重程度調(diào)整報銷比例。參保人群適用規(guī)則
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員均適用，但報銷比例存在差異。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對終末期腎病的報銷比例達90%，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為80%。異地安置參保人員需提前備案，結算時執(zhí)行參保地待遇標準。
（二）結算流程與材料要求
定點醫(yī)療機構就診
參保人需在白城市醫(yī)保局公布的58家定點醫(yī)療機構就診，非定點機構費用不予結算。就診時需出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動核驗身份及病種資格。費用實時結算示例
費用類型 醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例 個人自付比例 年度限額（元） 慢性腎功能不全 85% 15% 120,000 惡性腫瘤放化療 90% 10% 200,000 器官移植術后 88% 12% 150,000
（三）報銷比例與限額調(diào)整機制
動態(tài)調(diào)整規(guī)則
年度限額根據(jù)吉林省衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)療費用增長率進行浮動，2025年整體上浮5%。例如，糖尿病門診用藥年度限額從8,000元提高至8,400元，高血壓從6,000元調(diào)整為6,300元。特殊情形處理
對享受低保或特困救助的參保人，自付部分可再減免30%。跨年度治療費用按自然年度分段結算，未使用的限額不結轉至下一年。
（四）材料提交與資格認定
病種認定材料
首次申請需提交二級以上醫(yī)院診斷證明、病理報告、影像學檢查等材料，審核周期縮短至7個工作日。通過后，系統(tǒng)自動生成有效期為2年的門診特殊病種電子標識。結算憑證留存
醫(yī)療機構需在結算單上注明醫(yī)保支付金額、自付金額及剩余限額，參保人可通過“吉事辦”小程序查詢明細。
該政策通過精細化分層保障與信息化結算系統(tǒng)，顯著降低參保人經(jīng)濟負擔，同時強化對定點醫(yī)療機構的費用監(jiān)控。建議參保人定期核對醫(yī)保賬戶余額，關注白城市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的年度限額調(diào)整通知，確保權益有效落實。
