2025 年江西鷹潭取消了門特起付線，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行，報銷比例分別不低于 85% 和 60%。參保人員可享受多病種疊加待遇，Ⅰ 類病種與住院費用合并計算年度限額，Ⅱ 類病種年度最高支付限額為 1 萬元（精神病除外）。政策覆蓋 14 種門診特殊慢性病，還優(yōu)化了異地就醫(yī)結(jié)算流程。
在江西鷹潭辦理了門特后，可通過以下方式進行報銷：
一、報銷條件
- 參保資格：必須是鷹潭市城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 病種符合規(guī)定：所患疾病需在門特保障的 14 種病種范圍內(nèi)，包括惡性腫瘤的放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、精神病、血友病、高血壓病、糖尿病、慢性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、心肌梗塞、腦血管意外后遺癥偏癱。
二、報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 一級醫(yī)療機構(gòu) | 二級醫(yī)療機構(gòu) | 三級醫(yī)療機構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 98% | 95% | 90% |
| 居民醫(yī)保 | 90% | 80% | 60% |
| 門診特殊慢性病未單獨設(shè)立封頂線，與住院費用合并計算，年度內(nèi)可支付 31 萬元，其中基本醫(yī)療保險 6 萬元，大病補充醫(yī)療保險 25 萬元。 |
三、報銷流程
- 申請：全年可申報，無固定截止時間。參保人可在全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》，由認定專家審核并簽署意見，醫(yī)院醫(yī)保管理部門復(fù)核備案；也可攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。所需材料包括身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，加蓋醫(yī)院公章的診斷證明和連續(xù)治療記錄，藥品處方及費用明細清單等。
- 審核與認定：材料齊全后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托的定點醫(yī)療機構(gòu)組織專家審核，一般需 15 - 30 個工作日完成認定。
- 報銷結(jié)算：審核通過后，參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)備案，即可享受門診慢特病待遇。在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，結(jié)算時只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。
四、異地就醫(yī)報銷
- 省內(nèi)異地：符合條件的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，可直接在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，報銷比例按照參保地政策執(zhí)行。
- 跨省異地：高血壓、糖尿病等 10 種病種支持異地直接結(jié)算。參保人員需先在江西辦好慢特病資格認定，再提前辦理異地就醫(yī)備案（長期備案報銷比例不降低）。看病時主動告知醫(yī)院自己有江西的慢特病資格，使用醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，按江西的報銷比例計算費用。
在江西鷹潭辦理門特報銷，需先確認自己符合參保及病種條件，了解報銷比例，按流程申請并完成審核認定，在就醫(yī)結(jié)算時注意使用正確方式。異地就醫(yī)也有相應(yīng)的便捷報銷途徑，按規(guī)定操作可減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)。