68種病種、連續(xù)參保1年、線上線下雙渠道辦理
2025年甘肅蘭州門診特殊病種辦理需滿足參保條件與病種范圍兩大核心要求：參保人員需連續(xù)繳納甘肅省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或蘭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿1年，且所患疾病需屬于蘭州市醫(yī)保目錄內(nèi)的68種特殊病種（含52種基礎(chǔ)病種及16種新增病種），部分病種需提供近2年內(nèi)的三級醫(yī)院診療記錄。符合條件者可通過線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)”平臺提交材料，經(jīng)10-15個工作日審核通過后，享受職工醫(yī)保85%-90%、居民醫(yī)保70%-80% 的門診費用報銷待遇。
一、辦理條件
1. 參保要求
- 連續(xù)繳費年限：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)繳納滿1年，斷繳期間不可申請。
- 參保類型：
- 蘭州市本地參保人員直接申請；
- 異地參保者需先辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，納入蘭州醫(yī)保體系后可申請。
2. 病種范圍
- 覆蓋種類：共68種，分為兩類：
- Ⅰ類病種（63種）：全省統(tǒng)一目錄，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等；
- Ⅱ類病種（5種）：蘭州市新增，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等（需提供蘭州市定點醫(yī)院診斷證明）。
- 病歷要求：部分病種需提供近2年內(nèi)的住院病歷、病理報告或關(guān)鍵檢查指標(biāo)（如腫瘤標(biāo)志物、腎功能檢測等）。
二、申請材料
1. 基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社保卡原件及復(fù)印件 | 未成年人需提供監(jiān)護人證件 |
| 申請表 | 《蘭州市特殊病種門診申請表》 | 需副主任醫(yī)師以上簽字并蓋章 |
| 異地參保補充材料 | 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移證明 | 僅限異地轉(zhuǎn)入人員 |
2. 醫(yī)療證明
- 診斷材料：三級醫(yī)院出具的診斷證明書（有效期6個月）、住院病歷（含入院記錄、手術(shù)記錄）、檢查報告（需標(biāo)注異常指標(biāo)，如CT、MRI影像報告需附膠片）。
- 特殊病種附加材料：
- 惡性腫瘤：需提供病理活檢報告或放療/化療方案；
- 慢性腎衰竭：需近3個月腎功能檢測報告（肌酐、尿素氮指標(biāo)異常）。
三、辦理流程
1. 申請渠道
| 渠道類型 | 操作方式 | 審核時效 | 適用場景 |
|---|---|---|---|
| 線下辦理 | 攜帶材料至蘭州市醫(yī)保中心或區(qū)縣經(jīng)辦窗口 | 10-15個工作日 | 材料復(fù)雜需現(xiàn)場確認(rèn) |
| 線上辦理 | 通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)”平臺上傳PDF材料 | 10個工作日內(nèi) | 材料清晰、無需紙質(zhì)存檔者 |
2. 審核與結(jié)果
- 專家復(fù)核：醫(yī)保局組織醫(yī)療專家對材料進行真實性與病情匹配度審核，不符合條件者需在5個工作日內(nèi)補充材料。
- 結(jié)果通知：通過短信或線上平臺反饋，獲批后發(fā)放《特殊病種門診治療卡》，憑卡可在定點醫(yī)院或藥店直接結(jié)算。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
1. 報銷政策
- 比例與限額：
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種85%-90%（血友病等10類重病按90%），年度限額最高20萬元；
- 居民醫(yī)保：Ⅰ類病種70%-75%，Ⅱ類病種70%，年度限額10萬元。
- 用藥范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，部分靶向藥需提前通過“特藥審批”。
2. 有效期與續(xù)辦
- 資格有效期：3年，到期前1個月需重新提交近1年診療記錄申請續(xù)辦；
- 待遇暫停情形：醫(yī)保斷繳、住院期間或未按規(guī)定就醫(yī)（如非定點醫(yī)院購藥）將暫停報銷，續(xù)保后需重新激活。
符合條件的參保人員可根據(jù)自身病情準(zhǔn)備材料，優(yōu)先通過線上渠道縮短辦理周期。辦理前建議確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)，并核對病歷材料的完整性，避免因遺漏關(guān)鍵指標(biāo)延誤審核。享受待遇期間需定期復(fù)查，確保報銷權(quán)益持續(xù)有效。