在江蘇淮安，辦理門特病后，參保人員在門診治療門特病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由醫(yī)保基金按住院比例支付。精神類疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他病種起付標(biāo)準(zhǔn)為 750 元，且門特和住院共用年度支付限額。
下面為您詳細(xì)介紹 2025 年江蘇淮安門特病報(bào)銷的相關(guān)情況：
一、報(bào)銷前提：門特病的認(rèn)定與備案
1. 認(rèn)定條件
參保人需患有符合淮安市規(guī)定的門特病范疇內(nèi)的疾病，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等 26 類 38 個(gè)病種 。不同病種有其對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如惡性腫瘤需有病理學(xué)檢查結(jié)果等確診依據(jù)。
2. 申請(qǐng)材料
- 有效身份證件：包含醫(yī)保電子憑證、社保卡或有效身份證件。
- 病歷資料或檢查資料：像體檢報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄單等能證明病情的材料。
- 申請(qǐng)表：《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇申請(qǐng)表》 。
3. 備案途徑
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，申請(qǐng)人攜帶上述相關(guān)材料提交申請(qǐng)。工作人員初審材料，對(duì)材料齊全符合條件的即時(shí)受理；材料不全或不符的，一次性告知補(bǔ)正材料。之后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果給予待遇享受。
- 線上辦理：登錄 “江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”-“公共服務(wù)”- 選擇 “淮安市醫(yī)保局”-“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定” 進(jìn)行辦理。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先進(jìn)行初審，通過短信反饋初審結(jié)果。符合受理?xiàng)l件的同樣委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果給予待遇。線上辦理 1 個(gè)工作日內(nèi)受理，現(xiàn)場(chǎng)辦理即時(shí)受理。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
精神類疾病起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，其中嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)，其他病種起付標(biāo)準(zhǔn) 750 元，按年度累計(jì)計(jì)算 。享受兩種或兩種以上門特待遇的參保人員，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線。
2. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：在門診治療門特病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由職工醫(yī)保基金按住院比例支付。2 萬(wàn)元以下（含 2 萬(wàn)元）部分，在職人員報(bào)銷 90%，退休人員報(bào)銷 95%；2 萬(wàn)元 - 6 萬(wàn)元（含 6 萬(wàn)元）部分，在職人員報(bào)銷 95%，退休人員報(bào)銷 97.5%；6 萬(wàn)元以上部分，在職及退休人員均報(bào)銷 90%。
- 居民醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、限額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢醋≡罕壤Ц?，一、二、三級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷 85%、75%、65% 。
3. 限額標(biāo)準(zhǔn)
納入全省門特保障范圍的門特病種，支付限額分別為職工和居民基本醫(yī)保封頂線?；窗彩斜Ａ舻拈T特病種執(zhí)行各自限額標(biāo)準(zhǔn)，在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按自然年度結(jié)算，當(dāng)年限額有結(jié)余不轉(zhuǎn)下年，超過限額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。若同時(shí)享受兩種及以上門特待遇，限額標(biāo)準(zhǔn)按照主病種全額、次病種減半計(jì)算，最高不超過年度基本醫(yī)保最高支付限額 。
| 醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例（示例） | 限額標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 精神類 300 元（嚴(yán)重精神障礙無(wú)起付線），其他 750 元 | 2 萬(wàn)元以下在職 90%、退休 95% 等 | 全省門特保障范圍病種為基本醫(yī)保封頂線；本市保留病種有各自限額 |
| 居民醫(yī)保 | 精神類 300 元（嚴(yán)重精神障礙無(wú)起付線），其他 750 元 | 一級(jí)醫(yī)院 85%、二級(jí)醫(yī)院 75%、三級(jí)醫(yī)院 65% | 全省門特保障范圍病種為基本醫(yī)保封頂線；本市保留病種有各自限額 |
三、報(bào)銷流程
1. 本地就醫(yī)
參保人員在已選定的本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時(shí)直接出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算 。
2. 異地就醫(yī)
已辦理過跨省異地就醫(yī)備案和門診慢特病備案的參保人員，在備案的就醫(yī)地選擇已開通門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算 。若異地門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用因故未能直接結(jié)算，可持有效身份證件、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方底方或病歷資料等相關(guān)材料，回參保地按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷?？赏ㄟ^現(xiàn)場(chǎng)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口）、網(wǎng)上（“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”）、掌上（“淮安市醫(yī)保局” 微信公眾號(hào)、江蘇醫(yī)保云 APP）等方式申請(qǐng)手工報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自接到申辦材料 10 個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算支付，特殊情況不超過 20 個(gè)工作日 。
在江蘇淮安辦理門特病報(bào)銷，需先完成門特病的認(rèn)定與備案，了解報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按相應(yīng)流程進(jìn)行報(bào)銷。無(wú)論是本地還是異地就醫(yī)，都有對(duì)應(yīng)的報(bào)銷方式，參保人員要留意各環(huán)節(jié)的具體要求和材料準(zhǔn)備，以順利享受門特病報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。